(TBKTSG) – Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) hiện nay đang phơi bày hai bất cập lớn, ai cũng biết: người muốn mua bảo hiểm thì gặp khó khăn bởi chính sách bán bảo hiểm theo “hộ khẩu”; người mua được rồi thì không sử dụng được hoặc không sử dụng bởi điều kiện “đúng tuyến” hoặc vì chất lượng khám chữa bệnh của bệnh viện đúng tuyến quá tệ.
Nên người giàu thì móc tiền túi thêm lần nữa để khám dịch vụ cho nhanh, người nghèo thì rơi vào cảnh bi đát hơn: đút lót để được chuyển tuyến hoặc trả bằng tính mạng của mình.
Ngày 22-10-2014, báo VnExpress đưa tin, sau năm lần đề nghị nhưng không được chuyển lên tuyến trên, bé Nguyễn Thị Hồng Nhung đã chết oan uổng tại Bệnh viện Đa khoa Quốc Oai, thủ đô Hà Nội (1). Khi chính sách BHYT khuyến khích bệnh viện tuyến dưới giữ lại bệnh nhân để điều trị thì sẽ không tránh khỏi nhiều câu chuyện thương tâm tiếp tục xảy ra.
Khám bệnh theo “tuyến”: dấu ấn của kế hoạch hóa tập trung bao cấp
Chính sách hạn chế chuyển bệnh nhân lên tuyến trên cũng có cái lý riêng của nó: tránh quá tải cho bệnh viện tuyến trên và tránh trường hợp người dân lạm dụng BHYT để khám bệnh tùy tiện gây lãng phí Quỹ BHYT. Cả hai nguyên nhân này là có thực và tồn tại không riêng gì tại Việt Nam mà trên toàn thế giới. Cái khác nhau chỉ nằm ở chỗ cách giải bài toán này và hệ quả tương ứng của cách giải.
Các nước phát triển, ví dụ, nước Đức, giải bài toán này thông qua ba bước như sau:
Thứ nhất, nhà nước đưa ra mức chi trả bảo hiểm tối thiểu (na ná như mức lương tối thiểu).
Thứ hai, các hãng bảo hiểm đưa ra các gói bảo hiểm (insurance policy) khác nhau cho các nhóm khách hàng khác nhau. Các gói bảo hiểm này khác nhau ở nhiều điểm, nhưng điểm chính là hãng bảo hiểm sẽ cam kết hệ số thanh toán so với mức chi trả tối thiểu, ví dụ, gấp ba lần hay chín lần. Và nguyên tắc, ai trả tiền hoặc được trả tiền cao thì sẽ có quyền chọn bảo hiểm hệ số cao.
Thứ ba, các bệnh viện, phòng mạch sẽ tự xếp hạng chính mình và thông báo công khai về hệ số chi phí khám bệnh của mình so với mức chi trả bảo hiểm tối thiểu của quốc gia. Trước khi làm thủ tục khám chữa bệnh, nhân viên của bệnh viện phải kiểm tra hệ số thẻ bảo hiểm của bệnh nhân và mức thu của bệnh viện, rồi thông báo cho bệnh nhân. Nếu hệ số chi phí của bệnh viện cao hơn hệ số của thẻ bảo hiểm nhưng bệnh nhân vẫn muốn khám chữa bệnh tại bệnh viện đó thì phải ký cam kết trả phần chênh lệch. Phần chênh lệch này bệnh viện sẽ thu trực tiếp từ bệnh nhân, phần còn lại bệnh viện sẽ lấy tiền từ quỹ bảo hiểm.
Dựa vào ba nguyên tắc, để giải bài toán theo ba bước, không dùng khái niệm “tuyến” bệnh viện, chính sách y tế của các nước phương Tây tránh được ba căn bệnh mà Việt Nam đang gặp.
Như vậy, BHYT nhất quán theo nguyên tắc tự do, công bằng và cạnh tranh lành mạnh.
Tự do ở chỗ, mọi người có quyền lựa chọn hãng bảo hiểm, gói bảo hiểm và lựa chọn bệnh viện nào thuận tiện nhất trong phạm vi số tiền mình đã mua/được mua BHYT, mà không phải hối lộ, nhờ vả ai cả.
Công bằng ở chỗ: ai trả tiền cao (tự mua) hoặc có công lao lớn đối với người sử dụng lao động (mang lại lợi nhuận lớn), đối với quốc gia dân tộc cộng đồng (có công với nước) thì sẽ được bảo hiểm thanh toán theo mức cao tương xứng. Nếu không thì nhà nước sẽ là người đứng ra chi trả bảo hiểm cho họ, nhưng không thể cao như người có nhiều công lao đóng góp.
Cạnh tranh lành mạnh ở chỗ, bệnh viện không phân theo tuyến bởi nhà nước, bởi các quỹ bảo hiểm, mà tự xếp hạng mình về chất lượng; không có chuyện chạy chọt bộ y tế để được xếp hạng cao, để thu tiền cao. Bệnh viện có quyền tự xếp hạng, tự đưa ra mức phí, nhưng người quyết định cuối cùng là các bệnh nhân. Nếu một bệnh viện khám chữa bệnh rất dở, nhưng tự xếp hạng cao, thu tiền cao, thì sau một thời gian ngắn sẽ không có ai đến khám bệnh, sẽ phải tự động đóng cửa hoặc điều chỉnh mức phí. Nếu một bệnh viện khám chữa bệnh tốt nhưng mức phí quá rẻ, bệnh nhân sẽ dồn đến; bệnh viện quá tải, sẽ tự động nâng mức phí lên để vừa tránh quá tải, vừa nâng chất lượng lên cao hơn; điểm cân bằng cung cầu mới sẽ được thiết lập. Nếu bệnh viện nào có danh tiếng tốt, giá rẻ, dẫn đến quá tải, mà không nâng mức phí, lâu ngày sẽ kéo chất lượng đi xuống vì không có chi phí tốt duy trì chất lượng tốt; bệnh nhân cũng tự động rời bớt đi chỗ khác; điểm cân bằng mới về cung cầu cũng sẽ được thiết lập lại.
Cạnh tranh lành mạnh còn nằm ở chỗ, người tài, làm việc ở bệnh viện tốt, sẽ được trả lương cao từ chính mức phí cao tương ứng với từng bệnh viện. Muốn giữ người tài thì phải có lương cao, lương cao thì phải có nguồn thu khám chữa bệnh cao; muốn thu cao thì phải giữ chất lượng cao.
Không phân biệt bệnh viện công hay tư, bệnh viện bé hay lớn, đã khám chữa bệnh cho nhân dân là đều đóng góp cho xã hội, vì vậy được nhà nước hỗ trợ kinh phí dựa trên số ca khám chữa bệnh đã thực hiện.
Cứ thế, dựa vào ba nguyên tắc, để giải bài toán theo ba bước, không dùng khái niệm “tuyến” bệnh viện, chính sách y tế của các nước phương Tây tránh được ba căn bệnh mà Việt Nam đang gặp: bệnh nhân hối lộ để được chuyển lên tuyến trên; bệnh viện tuyến trên thì bệnh nhân phải nằm chung giường; bệnh viện tuyến dưới thì đầu tư hoành tráng rồi hoang lạnh lãng phí bởi thiếu bác sĩ giỏi; không có áp lực cạnh tranh nên nhũng nhiễu xuất hiện hầu khắp các bệnh viện.
Tư duy “hộ khẩu” “ám” bảo hiểm y tế
Báo chí đang xôn xao, dân nghèo đang bất an với Luật sửa đổi Luật BHYT 2014. Theo đó, khoản 7, điều 2 đưa ra quy định: “Hộ gia đình tham gia BHYT (sau đây gọi chung là hộ gia đình) bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú”.
Việc đồng nhất khái niệm “gia đình” (có mối quan hệ hôn nhân và huyết thống) với khái niệm “hộ khẩu” (chỉ có mối liên hệ về không gian cư trú) đã gây ra nhiều bất cập và cản trở người nghèo tiếp cận BHYT. Vấn đề này đã quá rõ, tác giả không muốn tiếp tục phân tích. Ở đây chỉ cố gắng lý giải vì sao ta lại có chính sách như vậy.
Hộ khẩu và chính sách dựng ra rào cản khi đăng ký tạm trú (KT3) tại Việt Nam hiện nay là một giải pháp từng được các nước xã hội chủ nghĩa trước đây áp dụng rộng rãi. Bởi trong thời kỳ bao cấp, lao động không được xem là một loại hàng hóa, bởi vậy không có khái niệm “tự do hóa thị trường lao động”, mà mọi người đều “làm chủ tập thể”. Người dân sẽ được cơ quan, tổ chức cấp trên “sắp xếp việc làm”. Và để thuận tiện cho việc ấy, thì cần hạn chế bớt hiện tượng di cư tự phát.
Muốn hạn chế bớt hiện tượng di cư tự phát, một trong những biện pháp đó là dùng chế độ hộ khẩu và gán nó với điều kiện để được hưởng một cuộc sống bình thường nơi mình đang thực tế sinh sống: đăng ký xe máy, ký hợp đồng điện nước, điện thoại, xin học trường công lập… Để cho việc có được hộ khẩu (đăng ký thường trú) hay đăng ký tạm trú (KT3) trở nên khó khăn, thì Nhà nước đặt ra những điều kiện rất oái oăm. Có thời kỳ, người ta cưới nhau vì cái hộ khẩu, nhờ vả, thân thiết nhau… vì cái hộ khẩu.
Nay Luật BHYT lại gán hộ khẩu, đăng ký tạm trú với điều kiện mua bảo hiểm theo hộ gia đình, thể hiện người ban hành chính sách vẫn không thấu hiểu nỗi khổ của hàng triệu người lao động di cư vào các đô thị. Cuộc sống của người để lại vợ con ở quê, tha phương cầu thực đã khốn khó nay được chất thêm phần khốn khó bởi những chính sách quan liêu, mang đậm vết hằn bao cấp.
