Theo kế hoạch, tới đây, Hội thảo kết nối cơ sở dữ liệu bảo hiểm y tế với bảo hiểm thương mại sẽ được tổ chức tại Hà Nội.
Thiếu dữ liệu thống kê bảo hiểm song trùng
Là 2 hệ thống bảo hiểm chuyên biệt, cùng đạt được những kết quả nhất định trong trong việc chi trả cho người tham gia bảo hiểm không may bị tai nạn, ốm đau, bệnh tật hoặc trả lương, trợ cấp cho người tham gia bảo hiểm khi hết tuổi lao động hoặc mất khả năng lao động. Song do chưa có sự chia sẻ dữ liệu quản lý đối tượng tham gia bảo hiểm, dẫn đến chưa phát huy được đầy đủ thế mạnh tổng thể của cả hệ thống trong việc chăm sóc sức khỏe nhân dân, một số trường hợp còn gây lãng phí các nguồn lực của xã hội.
Tính đến hết năm 2016, theo thống kê của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, cả nước có 75,9 triệu người (chiếm 81,7% dân số) tham gia bảo hiểm y tế (BHYT); có tới 33 triệu lượt người tham gia các sản phẩm bảo hiểm tự nguyện do phía doanh nghiệp bảo hiểm thương mại cung cấp.
Mặc dù số lượng người tham gia cả hai loại hình bảo hiểm trên đều khá lớn, nhưng do mỗi hệ thống đều theo dõi, chăm sóc riêng biệt số lượng người tham gia bảo hiểm, nên chưa có hệ thống dữ liệu nào thống kê được số lượng người dân tham gia cả BHXH, BHYT và bảo hiểm thương mại (bảo hiểm song trùng). Từ đó, dẫn đến việc chưa đánh giá được mức độ bao phủ về bảo hiểm đối với việc đảm bảo an sinh cho người dân.
Chia sẻ dữ liệu giúp thống kê số người được bảo hiểm
Theo các chuyên gia, việc kết nối cơ sở dữ liệu giữa BHYT với bảo hiểm thương mại sẽ khắc phục được điểm yếu trên, giúp thống kê được đầy đủ, toàn diện số lượng dân số được BHXH, BHYT, bảo hiểm thương mại tại Việt Nam.
Tại các cuộc họp quan trọng ở khối bảo hiểm thương mại, các CEO bảo hiểm đã nhất trí quan điểm sớm thực hiện hóa được kết nối trên, cũng bởi việc kết nối dữ liệu giữa 2 hệ thống bảo hiểm sẽ giúp hạn chế, ngăn ngừa hiệu quả tình trạng gian lận bảo hiểm- hiện đang diễn biến phức tạp, tinh vi ở cả 2 khối (bảo hiểm thương mại lẫn bảo hiểm y tế).
Các doanh nghiệp bảo hiểm có doanh thu lớn từ mảng này như Prudential, Bảo Việt nhân thọ, Manulife… (đối với khối nhân thọ), hay Bảo hiểm Bảo Việt, PTI, PJICO, Bảo hiểm PVI… (đối với khối phi nhân thọ) đang phải đối mặt với thực tế gian lận bảo hiểm chưa có hồi kết.
Xét chung, tại cả hai hệ thông BHYT và bảo hiểm thương mại đều lộ diện nhiều dấu hiệu gian lận bảo hiểm khá phổ biến như người bệnh gian lận bằng cách đi khám nhiều lần tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh, mượn thẻ bảo hiểm y tế….
Cơ sở khám chữa bệnh móc ngoặc cùng người bệnh chỉ định dịch vụ khám chữa bệnh quá mức cần thiết, sử dụng một số thuốc, vật tư y tế giá cao không hợp lý, thậm chí người bệnh không nằm viện, nhưng vẫn có hóa đơn nằm viện, điều trị thuốc men với chi phí cao…
Đại lý bảo hiểm móc nối cùng khách hàng làm giả các hồ sơ, giấy từ, tìm các kẽ hở của luật và doanh nghiệp bảo hiểm để gian lận…
Do đó, việc chia sẻ thông tin về gian lận bảo hiểm, theo Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam, ngoài giúp các doanh nghiệp bảo hiểm và BHXH có các biện pháp phòng chống gian lận bảo hiểm, góp phần giảm mức đóng góp bảo hiểm, mở rộng quyền lợi bảo hiểm cho người dân, còn giúp cơ quan quản lý nhà nước tăng cường công tác quản lý, giám sát về bảo hiểm.
Điều này cũng phù hợp với nhiệm vụ thực hiện công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012-2020 quy định tại Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ chính trị:“hạn chế, ngăn chặn tình trạng trục lợi BHYT, lạm dụng kỹ thuật cao, thuốc bệnh đắt tiền”.
Rút ngắn thủ tục thanh toán, tiết kiệm nguồn lực, tăng nguồn thu
Đối với bảo hiểm thương mại, trước khi chi trả quyền lợi bảo hiểm, các doanh nghiệp bảo hiểm phải thực hiện quy trình giám định nhằm xác định nguyên nhân và mức chi trả.
Việc giám định được thực hiện căn cứ vào hồ sơ bệnh án của đối tượng tham gia bảo hiểm được thu thập từ các cơ sở khám chữa bệnh. Bên cạnh đó, pháp luật hiện hành chưa cho phép các doanh nghiệp bảo hiểm được sao chép hồ sơ bệnh án, tuy nhiên khi thực hiện giao kết hợp đồng, doanh nghiệp bảo hiểm thường quy định điều khoản yêu cầu khách hàng phải kê khai trung thực tuyệt đối các thông tin, đồng thời được tiếp cận với tất cả các thông tin về sức khỏe của khách hàng.
Thực tế hiện nay, một số doanh nghiệp bảo hiểm đã ký thỏa thuận hợp tác với các cơ sở khám chữa bệnh để rút ngắn thời gian giải quyết quyền lợi bảo hiểm.
Nội dung hợp tác tập trung vào việc cơ sở khám chữa bệnh cam kết thu thập ngay (tại chỗ) các thông tin liên quan đến người bệnh và hồ sơ bệnh án để gửi cho doanh nghiệp bảo hiểm trong trường hợp người bệnh đồng ý; doanh nghiệp bảo hiểm cam kết sẽ thanh toán ngay và trực tiếp cho cơ sở khám chữa bệnh chi phí khám chữa bệnh của người bệnh căn cứ vào thông tin bệnh án do cơ sở khám chữa bệnh gửi.
Việc hợp tác này giúp doanh nghiệp bảo hiểm giải quyết quyền lợi bảo hiểm nhanh chóng, kịp thời cho người dân, đồng thời giúp cơ sở khám chữa bệnh tăng nguồn thu từ dịch vụ khám chữa bệnh thông qua việc tăng lượt bệnh nhân khám chữa bệnh. Tuy nhiên, việc thỏa thuận hợp tác còn đơn lẻ, chưa đồng bộ và mới chỉ dừng lại ở một số doanh nghiệp bảo hiểm, cơ sở khám chữa bệnh có quy mô lớn.
Đối với các cơ sở khám chữa bệnh chưa có thỏa thuận hợp tác với doanh nghiệp bảo hiểm, việc thu thập thông tin liên quan đến hồ sơ bệnh án còn khó khăn, tốn kém thời gian, nhân lực, ảnh hưởng đến công tác giải quyền lợi bảo hiểm cho người dân.
Do đó, nếu kết nối được dữ liệu bảo hiểm y tế thì sẽ hỗ trợ các doanh nghiệp bảo hiểm thuộc khối bảo hiểm thương mại rút ngắn thủ tục thanh toán
