Các trường hợp làm giấy yêu cầu bồi thường bảo hiểm sức khỏe Bảo Việt

Bảo hiểm sức khỏe bảo việt được nhiều người tin tưởng và sử dụng. Trong một số trường hợp khách hàng sẽ phải kê khai thông tin bồi thường vào giấy yêu cầu bồi thường để được chi trả tiền bảo hiểm theo quyền lợi bảo hiểm mà mình đã đăng ký tham gia. Vậy trường hợp nào khách hàng phải làm công việc kê khai thông tin bồi thường này và trường hợp nào thì không?

1/ Các trường hợp không phải kê khai thông tin vào giấy yêu cầu bồi thường bao gồm:

+ Khách hàng tham gia chương trình bảo hiểm có thẻ bảo lãnh màu vàng (được bảo lãnh cả nội trú và ngoại trú) và đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế, bệnh viện, phòng khám thuộc hệ thống bảo lãnh viện phí của Bảo Việt

+ Khách hàng tham gia chương trình bảo hiểm sức khỏe có thẻ bảo lãnh màu xanh (được bảo lãnh nội trú) và đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế, bệnh viện, phòng khám thuộc hệ thống bảo lãnh viện phí của Bảo Việt.

2/ Các trường hợp còn lại, khách hàng phải kê khai đầy đủ thông tin theo mẫu giấy yêu cầu bồi thường và gửi về cho Bảo Việt:

+ Khách hàng mua bảo hiểm sức khỏe ở mức không có thẻ bảo lãnh.

+ Khách hàng mua bảo hiểm nhưng khám, chữa bệnh tại các bệnh viện, cơ sở y tế, phòng khám không thuộc hệ thống bảo lãnh viện phí của Bảo Việt.

+ Khách hàng tham gia bảo hiểm sức khỏe bảo việt ở chương trình có thẻ bảo lãnh màu xanh (được bảo lãnh nội trú), khám ngoại trú tại các cơ sở y tế, bệnh viện, phòng khám thuộc hoặc không thuộc hệ thống bảo lãnh viện phí của Bảo Việt.

Giấy yêu cầu bồi thường có bố cục, nội dung như sau:

THÔNG TIN NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM/ INSURED’S INFORMATION

Họ và tên /Insured: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Ngày sinh/D.O.B: …………………Đơn vị tham gia bảo hiểm / Policy Holder …………………………..

Số GCNBH /Policy No: …………………Loại thẻ/ Type of card: …………………………………………

Hiệu lực bảo hiểm/Period of insurance: …………………………………………………………………………………

THÔNG TIN Y TẾ/ MEDICAL INFORMATION

Ngày khám/Date of consultation: …………………………………………………………………………………………

Tình trạng bệnh tật/tai nạn/Conditions of disease/accident:……………………………………………………….

Nơi điêù trị / Treated at………………………………………………………………………………………………………..

Hình thức điều trị/ Type of treatment

Ngoại trúo Nội trú (lưu viện qua đêm)o: Từ ngày/ From ……… Đến ngày/ To………………….

Out-patient In-patient (staying overnight in hospital)

Chi tiết chi phí điều trị/ Treatment expenses	Chi phí thực tếActual expenses
1.Tiền khám bệnh/ Consultation	…………………………………………………………………….
2.Tiền thuốc/ Medications	…………………………………………………………………….
3.Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh/ Lab, Imaging	…………………………………………………………………….
4.Tiền phòng/ Room and board	…………………………………………………………………….
5.Phẫu thuật, thủ thuật/ Procedure, Operation	…………………………………………………………………….
6.Chi phí khác/ Others	…………………………………………………………………….
Tổng cộng/ Total	…………………………………………………………………….

III. PHẦN CAM KẾT/ MEDICAL INFORMATION

Họ tên Người Yêu cầu bồi thường /Name of claimant:………………………………………………………
Quan hệ với Người được bảo hiểm/ Relation To Insured:………………………………………………….
Địa chỉ liên hệ/Address:……………………………………………..Số ĐT/Tel:……………………..

Hình thức nhận tiền bồi thường : Tiền mặt tại Bảo Việt o Chuyển khoản o

Type of payment: Cash at BAOVIET o Bank Transfer o

Tên người hưởng: ………………………………………Số TK:………………………………………………..

Name of beneficiary Account No.:

Ngân hàng:…………………………………………………………….. Địa chỉ

Bank: Address:

Tôi xin cam kết rằng những thông tin trên đây là chính xác và đầy đủ, tôi cũng đồng ý rằng với Giấy Yêu cầu bồi thường này Bảo hiểm Bảo Việt và/ hoặc đại diện của họ được quyền tiếp cận với bên thứ Ba để thu thập thông tin nếu thấy cần thiết cho việc giải quyết bồi thường không giới hạn ở các bác sỹ đã và đang điều trị cho Người được bảo hiểm.

Ngày ………tháng … năm Ngày ___ tháng ____ năm __

Đại diện công ty ký tên và đóng dấu Người yêu cầu bồi thường ký

Những giấy tờ kèm theo Hồ sơ:
Giấy nhập/ ra viện;
Đơn thuốc;
Phiếu xét nghiệm, X-quang;
Phiếu mổ;
Hóa đơn, biên lai: … (cái).
Biên bản tai nạn (TH tai nạn)
Giấy chứng tử (TH ch
Giấy tờ khác: ….

I declare that all information provided on this claim form is truthful and correct. I also understand that this declaration gives permission to Bao Viet and/or their appointed representatives to approach any third party for information required to complete their assessment of this claim including, but not limited to, my current and previous Medical Practitioners.

Document including: