Dù đã có hẳn một Nghị định quy định về xử phạt hành chính trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, tuy nhiên, theo các công ty bảo hiểm, thực tế tình trạng trục lợi bảo hiểm vẫn diễn biến hết sức phức tạp và ngày càng tinh vi. Nhiều vụ việc dù có dấu hiệu trục lợi bảo hiểm, nhưng để đấu tranh, chứng minh được thì không dễ.
Việc chứng minh các cơ sở y tế trục lợi bảo hiểm là không dễ
Trục lợi như cơm bữa
Nguyên Thi, nhân viên một công ty bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài đang hoạt động tại Việt Nam kể lại, một lần nọ, cô ghé một phòng khám nha khoa trên đường Nguyễn Thị Minh Khai, quận 1, TP. HCM để chữa răng. Đây là cơ sở nha khoa chấp nhận thẻ bảo hiểm y tế mà Nguyên Thi đang sử dụng. Nhân viên ở có đó hỏi han rất kỹ về giới hạn số tiền bảo hiểm cô được hưởng cho việc khám răng. Nhưng điều khiến cô nhân viên công ty bảo hiểm phi nhân thọ này “choáng” không phải là hóa đơn gần 1 triệu đồng cho việc lấy cao răng, trám và đánh bóng, cao hơn rất nhiều so với biểu phí thông thường, mà là gợi ý của nhân viên phòng khám: “Nếu chị có người nhà muốn làm răng thì dắt đến làm luôn, em sẽ ghi hóa đơn với tên chị. Hạn mức chi bảo hiểm cho chị là 2 triệu đồng/lần, lần này chị dùng không hết, bỏ thì uổng lắm. Sử dụng thẻ bảo hiểm mà, có mất gì đâu”.
Nguyên Thi không phải là trường hợp đầu tiên nhận được đề nghị hợp tác “khai thác giá trị” của thẻ bảo hiểm y tế từ y bác sỹ. Người nhà một nhân viên công ty bảo hiểm kể rằng, khi đi điều trị thắt búi trĩ tại một bệnh viện quốc tế vào hàng có tiếng tại TP. HCM, anh này được nhân viên y tế tại đây thông báo, nếu tự trả tiền thì chi phí cho ca điều trị này là 20 triệu đồng, nhưng nếu khám bằng thẻ bảo hiểm thì chi phí sẽ là 30 triệu đồng. Rất ngạc nhiên, nhưng vì có thẻ bảo hiểm sức khỏe được công ty mua cho nên anh này đồng ý. Tuy nhiên, điều khiến anh ngạc nhiên hơn là mấy ngày sau, khi điều trị bệnh đã khỏi và người cũng khỏe, nhưng bác sỹ vẫn không cho anh xuất viện, với lý do “ở lại cho hết tiền bảo hiểm”.
Đem những câu chuyện trên trao đổi với giám đốc marketing một công ty bảo hiểm phi nhân thọ, phóng viên ĐTCK khá bất ngờ khi nghe vị này nói, không lạ gì với những mánh khóe trục lợi bảo hiểm của các cơ sở y tế. Đây đang là vấn đề đau đầu của các công ty bảo hiểm, bởi sản phẩm này là một trong những sản phẩm bị trục lợi “nhiều như cơm bữa”, với đủ mọi hình thức. Đại diện một công ty bảo hiểm phi nhân thọ có thị phần lớn cho biết, nếu như trước đây, các công ty bảo hiểm chỉ phải đối phó với tình trạng khách hàng trục lợi bằng cách không đến khám chữa bệnh, nhưng giả mạo chứng từ y tế để được hưởng tiền bảo hiểm hay khách hàng câu kết với cá nhân/tổ chức y tế như bác sĩ, cơ sở khám chữa bệnh, cơ sở kinh doanh dược phẩm… để phát hành chứng từ y tế không đúng với thương tật, bệnh tật/tình trạng sức khỏe thực tế và đại lý bảo hiểm thông đồng cho khách hàng trục lợi, thì bây giờ, lại phải đối phó thêm với tình trạng y, bác sỹ gợi ý bệnh nhân khám thêm “cho hết tiền bảo hiểm”. Tuy nhiên, việc phòng chống trục lợi bảo hiểm trong trường hợp này rất khó xử lý.
Theo số liệu thống kê của các doanh nghiệp bảo hiểm, tổng số vụ trục lợi bảo hiểm phát hiện được trong giai đoạn 2007 – 2011 lên tới 44.704 vụ, với tổng số tiền trục lợi là 411,7 tỷ đồng. Trong đó, lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ là 3.973 vụ, với tổng số tiền trục lợi là 149,9 tỷ đồng và lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ là 40.731 vụ, với tổng số tiền trục lợi là 261,8 tỷ đồng. Dù chưa có con số thống kê của từng sản phẩm bảo hiểm cụ thể, nhưng theo một số doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ, trục lợi bảo hiểm sức khỏe đang trở nên trầm trọng.
Theo đại diện Bảo hiểm Bảo Việt, năm 2012, công ty này đã phát hiện hàng ngàn vụ trục lợi bảo hiểm, trong đó, nhiều nhất là ở nghiệp vụ bảo hiểm con người. Có lẽ chính vì vấn nạn này đã quá trầm trọng mà cuối tháng 2 vừa qua, Bảo hiểm Bảo Việt đã phải công bố rộng rãi tới khách hàng của mình tên 3 cơ sở y tế đã có hành vi cấu kết với người được bảo hiểm để trục lợi bảo hiểm tại TP. HCM và Đà Nẵng. Theo đó, người được bảo hiểm khi khám chữa bệnh ở 3 cơ sở y tế trên sẽ không được Bảo hiểm Bảo Việt chấp nhận bồi thường.
Bảo hiểm Bảo Việt không phải là công ty bảo hiểm đầu tiên có những biện pháp mạnh mẽ nhằm đối phó với nạn trục lợi bảo hiểm y tế. Trước đó 1 năm, cũng đã có công ty bảo hiểm nhân thọ tuyên bố dừng bán sản phẩm bảo hiểm có liên quan đến sức khỏe và y tế ở một vài địa phương mà công ty này phát hiện “cả làng bị đau mắt sau khi mua bảo hiểm”. Các công ty bảo hiểm khác có lẽ cũng đã có những biện pháp tương tự để ngăn chặn vấn nạn này. Tuy nhiên, đây cũng chỉ là những việc làm “cực chẳng đã” của các công ty bảo hiểm.
Trở lại câu chuyện của Nguyên Thi, sau sự việc mắt thấy tai nghe, cô nhân viên công ty bảo hiểm này kết luận: Rất nhiều phòng khám có liên kết với công ty bảo hiểm luôn luôn khuyến khích khách hàng sử dụng những dịch vụ không cần thiết, vì lý do rất đơn giản là đã có công ty bảo hiểm trả tiền. Còn khi xuất hóa đơn với công ty bảo hiểm, họ luôn biết cách lập những bảng kê chi tiết các dịch vụ y tế một cách hợp lý để được thanh toán lại.
Mới đây, Nguyên Thi lại được biết thêm một câu chuyện khác từ chính em gái mình. Cô này đã dự định lấy phòng thường để sinh ở một bệnh viện phụ sản quốc tế, nhưng cuối cùng cũng bị thuyết phục bởi nhân viên bệnh viện nên lấy phòng tốt nhất vì đã có bảo hiểm chi trả.
“DN bảo hiểm càng nhiều ưu đãi thì càng chịu thiệt”, Nguyên Thi kết luận.
