Bảo hiểm xã hội thì dựa vào thông tư có lợi cho mình để chi trả bảo hiểm y tế; còn bệnh viện thì muốn dựa vào thông tư có lợi cho bệnh nhân trong việc chi trả bảo hiểm. Điều này xuất phát từ sự bất nhất giữa 2 thông tư chuyển tuyến của Bộ Y tế đang khiến nhiều bệnh viện lúng túng.
Tại Hội nghị triển khai tập huấn thông tư về công tác khám bệnh, chữa bệnh năm 2014 do Bộ Y tế tổ chức diễn ra hôm 24.12, nhiều đại biểu cho rằng, 2 thông tư mà Bộ Y tế ban hành liên quan đến vấn đề chuyển tuyến đang gây khó cho các bệnh viện.
Phải dựa vào thông tư có lợi cho bệnh nhân
Cụ thể, ở Thông tư 14/2014 TT- BYT ban hành vào ngày 14.4.2014 quy định, việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định, bệnh nhân được xem là điều trị đúng tuyến, phải có giấy chuyển viện ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến thấp nhất (tức là tuyến 4). Nếu không có giấy chuyển viện ở tuyến thấp nhất, thì bệnh nhân dù có được bệnh viện chuyển lên tuyến cao hơn cũng không được xem là đúng tuyến.
Trong khi đó, với Thông tư 37/ 2014 TT-BYT ban hành vào cuối tháng 11.2014 vừa qua quy định, những bệnh nhân tự lên tuyến trên, nếu tuyến trên chuyển bệnh nhân lên tuyến cao hơn thì tại đây, bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh được hưởng chế độ bảo hiểm y tế đúng tuyến.
Và chính từ 2 thông tư chuyển tuyến này đã xảy ra khúc mắc mà các bệnh viện đang thực sự lúng túng. Phía bảo hiểm y tế dựa vào Thông tư 14 nên yêu cầu, bệnh nhân phải có giấy chuyển viện ở tuyến thấp nhất – nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu mới được hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến; còn nếu tự lên tuyến trên, thì cho dù tuyến trên có chuyển lên tuyến cao hơn, bệnh nhân đó cũng không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế đúng tuyến.
Theo lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bạc Liêu, hiện bệnh viện đang lúng túng, không biết dựa vào thông tư nào để xác định bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến hay không đúng tuyến.
“Nếu chúng tôi muốn có lợi cho bệnh nhân thì sẽ theo Thông tư 37. Khi đó những bệnh nhân tự lên tuyến huyện điều trị, sau đó tuyến huyện chuyển lên tuyến tỉnh, chúng tôi sẽ ghi cho họ là điều trị đúng tuyến. Trong khi đó, bảo hiểm xã hội lại không chấp nhận, phải yêu cầu có giấy chuyển viện ở tuyến xã theo như thông tư 14 thì chúng tôi chẳng biết làm sao. Nếu theo như bảo xã hội thì không đúng với tinh thần của Thông tư 37, bất lợi cho bệnh nhân có bảo hiểm y tế”, vị lãnh đạo bệnh viện này nói.
Vị lãnh đạo Bệnh viên Đa khoa tỉnh Bạc Liêu này cho rằng, trong trường hợp 2 thông tư cùng có hiệu lực như nhau, thông tư nào có lợi cho bệnh nhân hơn thì sẽ áp dụng thông tư đó.
“Cũng giống như trong các vụ án, khi bị cáo phạm tội, khung hình phạt nào có lợi nhất cho bị cáo sẽ được tòa áp dụng. Vậy tại sao, trong trường hợp này, Thông tư 37 có lợi cho bệnh nhân lại không áp dụng theo thông tư này mà bảo hiểm xã hội lại áp dụng Thông tư 14.”, vị lãnh đạo bệnh viện này lập luận.
Tăng quyền lợi cho bệnh nhân
Trao đổi với chúng tôi về điều này, PGS. TS Lương Ngọc Khuê, Cục trưởng Cục Quản lý khám chữa bệnh (Bộ Y tế) cho biết, quan điểm của Bộ Y tế trong việc đưa ra Thông tư 37 là muốn tăng quyền lợi cho bệnh nhân có bảo hiểm y tế, vì thực tế hiện nay số lượng người tham gia bảo hiểm y tế chiếm số lượng lớn.
Tuy nhiên, bảo hiểm xã hội lo ngại, việc bệnh nhân điều trị ở tuyến trên khiến số tiền chi trả bảo hiểm cao hơn. Vì danh mục thuốc hay các kỹ thuật ở tuyến trên sử dụng chi phí cao hơn so với tuyến dưới. Chính vì vậy, bảo hiểm xã hội luôn đưa ra những “hàng rào” để bảo vệ cho mình.
Thực tế theo Thông tư 37 cho thấy, không dễ gì bệnh nhân đến khám và điều trị vượt tuyến được hưởng chế độ bảo hiểm y tế đúng tuyến. Bởi khi đó, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh vượt tuyến phải chuyển bệnh nhân là tuyến cao hơn, thì tại tuyến cao hơn này, bệnh nhân mới được hưởng chế độ bảo hiểm y tế đúng tuyến; còn nếu cơ sở mà bệnh nhân đến khám bệnh, chữa bệnh vượt tuyến không chuyển lên tuyến cao hơn, bệnh nhân đó chỉ được chi trả bảo hiểm y tế không đúng tuyến.
Trong khi đó, nguyên tắc chuyển viện cho bệnh nhân quy định, bệnh nhân đó không phù hợp với khả năng chẩn đoán, điều trị danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh đó đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt.
“Vì thế không có chuyện bệnh viện tự ý muốn chuyển bệnh nhân là chuyển để giúp bệnh nhân được hưởng chế độ bảo hiểm y tế đúng tuyến. Do đó, các bệnh viện ít bao giờ muốn chuyển bệnh nhân lên tuyến trên, chỉ khi nào bệnh nhân quá nặng, vượt khỏi tầm kỹ thuật của bệnh viện thì mới chuyển lên tuyến trên”, ông Khuê chia sẻ.
Cũng theo ông Khuê, Bộ Y tế sẽ làm việc với bảo hiểm xã hội để thống nhất lại quan điểm, làm sao có lợi nhất cho bệnh nhân. Bộ Y tế luôn xác định, ngành y tế phải nhận phần thiệt về mình, phần lợi thuộc về người bệnh. Do đó, công tác khám bệnh, chữa bệnh phải làm sao tối ưu hóa, có lợi nhất cho bệnh nhân, không để người bệnh phải chịu thiệt. Đây cũng là mục tiêu hướng đến của ngành y tế.
