Theo số liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, hết tháng 7-2016, Quỹ Khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) bội chi lên đến hơn 2.152 tỷ đồng. Nguyên nhân một phần do thu không đủ chi nhưng phần đáng nói là do nhiều cơ sở KCB lạm dụng, trục lợi từ nguồn Quỹ KCB. Nếu số bội chi vượt quá 30%, Quỹ sẽ không đủ nguồn để bổ sung…
“Cơn bão” tiêu tiền
Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ KCB BHYT đang diễn ra ở nhiều nơi, mức độ khác nhau và ngày càng tinh vi. Điển hình là “chiêu” thống kê thanh toán không đúng quy định như: Thanh toán trùng; tổng hợp những dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế ngoài phạm vi thanh toán của Quỹ KCB BHYT; tách một dịch vụ kỹ thuật thành nhiều dịch vụ để thanh toán. Cùng với đó, nhiều cơ sở KCB chỉ định sử dụng thuốc đắt tiền, xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh không phù hợp với chẩn đoán bệnh, kéo dài thời gian điều trị không cần thiết… với mục đích thu được nhiều lợi nhuận.
Tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ KCB BHYT còn xuất hiện ở cả người có thẻ BHYT. Không ít người có thẻ BHYT dù không mắc bệnh cũng đến bệnh viện khám 2-3 lần trong ngày để lấy thuốc rồi bán lại cho hiệu thuốc. Một số bệnh nhân có thẻ BHYT còn tìm đến những cơ sở KCB có dịch vụ kỹ thuật cao, có chi phí lớn (chụp CT-Scanner, chụp cộng hưởng từ…) đề nghị được sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó. Qua kiểm tra, cơ quan BHXH Việt Nam phát hiện có trường hợp trong một tháng đi KCB BHYT tới 27 lần tại nhiều cơ sở KCB khác nhau.
Tình trạng lạm dụng, trục lợi của cơ sở KCB và người bệnh đã tạo nên “cơn bão tiêu tiền” Quỹ KCB BHYT. Tính đến hết tháng 7-2016, Quỹ đã bội chi hơn 2.152 tỷ đồng. Cụ thể, tổng Quỹ đến hết tháng 7 là hơn 28.220 tỷ đồng, nhưng BHXH các địa phương đã phải chi trả tới hơn 30.372 tỷ đồng, tăng 40% so với cùng kỳ năm trước. Chi phí KCB cũng tăng khá cao (khoảng 40% so với cùng kỳ năm trước), với tổng số tiền tăng thêm 8.545 tỷ đồng. Có tới 37 tỉnh, thành phố số chi vượt Quỹ được giao với tổng số tiền vượt gần 3.404 tỷ đồng. Nhiều tỉnh, thành phố vượt hơn 100 tỷ đồng như: Thanh Hóa, Nghệ An, Quảng Nam, Cà Mau, Thái Bình, Đà Nẵng, Phú Thọ, An Giang, Bình Định, Quảng Ninh, Hải Dương, Bắc Giang. Đặc biệt, có 16 tỉnh có mức gia tăng rất cao (hơn 50%) như: Cà Mau, Bắc Giang, Tây Ninh, Hà Tĩnh, Lào Cai, Lạng Sơn, Bình Thuận, Hưng Yên, Kon Tum, Nam Định, Bắc Ninh, Bạc Liêu, Nghệ An, Lai Châu, Quảng Trị. Đáng lo ngại hơn, nhiều tỉnh, thành phố chưa bao giờ trong tình trạng bội chi nay đã bội chi như: Bắc Kạn, Lào Cai, Quảng Trị, Tuyên Quang.
“Người dân, cơ sở y tế lạm dụng, trục lợi đã dẫn tới nhiều khoản chi bất hợp lý lên Quỹ KCB BHYT, và đây là điều rất xót xa”, ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam bức xúc.
Siết chặt quản lý
Dự tính nếu số bội chi vượt quá 30%, Quỹ KCB BHYT sẽ không đủ nguồn để bổ sung… Trước thực trạng này, BHXH Việt Nam sẽ kiểm soát chặt chi phí và minh bạch chi phí đa tuyến khi thực hiện thông tuyến. “Trong các tháng cuối năm 2016, toàn ngành sẽ tập trung kiểm soát gia tăng chi phí KCB BHYT. Bên cạnh đó, BHXH sẽ phối hợp với Bộ Y tế yêu cầu các cơ sở y tế thực hiện đúng các quy chế chuyên môn, chỉ định các dịch vụ kỹ thuật, thuốc an toàn, hiệu quả và tiết kiệm; rà soát lại một số mức giá bất hợp lý của các dịch vụ kỹ thuật để kiến nghị điều chỉnh; phối hợp kiểm tra trực tiếp tại một số cơ sở KCB trong đầu quý IV-2016”, ông Nguyễn Minh Thảo, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam khẳng định.
Cũng theo ông Nguyễn Minh Thảo, BHXH Việt Nam sẽ kiên quyết từ chối thanh toán những chi phí KCB không hợp lý. Điển hình là mới đây, BHXH Việt Nam đã từ chối thanh toán 71 tỷ đồng cho Phòng khám Đa khoa Phương Nam tại Cà Mau do có những chỉ định, chi phí không hợp lý như: KCB ở vùng giáp ranh không đúng quy định; siêu âm màu đối với các trường hợp siêu âm tim, trong khi bệnh nhân không có dấu hiệu liên quan đến bệnh lý động mạch vành. Và để minh bạch hóa các khoản chi phí, tới đây, BHXH Việt Nam sẽ làm việc trực tiếp với BHXH, UBND các tỉnh, thành phố, yêu cầu BHXH các tỉnh thực hiện tổng hợp, phân tích số liệu KCB BHYT hằng tháng, hằng quý tại các cơ sở KCB BHYT; so sánh đối chiếu với tháng trước, quý trước, cùng kỳ năm trước để phát hiện bất thường tại mỗi cơ sở KCB, tìm hiểu nguyên nhân và có các giải pháp can thiệp kịp thời. BHXH Việt Nam cũng sẽ yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố rà soát, thống kê toàn bộ chi phí dịch vụ kỹ thuật phát sinh từ ngày 1-7-2016 thực hiện trên các trang thiết bị xã hội hóa lắp đặt không đúng quy định, từ đó thông báo với cơ sở y tế việc cơ quan BHXH tạm thời chưa chấp nhận thanh toán các chi phí này để báo cáo xin ý kiến của liên bộ Y tế, Tài chính.
Cùng với việc kiểm soát chặt chi phí KCB, BHXH Việt Nam sẽ công bố thông tin rộng rãi đối với các địa phương, các cơ sở y tế có tình trạng trục lợi BHYT; cung cấp cho các cơ quan chức năng về những hành vi lạm dụng, trục lợi BHYT tại các cơ sở KCB để xử lý theo quy định của pháp luật. Bên cạnh đó, BHXH Việt Nam cũng đẩy mạnh tuyên truyền để người tham gia BHYT hiểu đúng, đầy đủ về chính sách về BHYT và những hành vi vi phạm pháp luật trong tổ chức thực hiện KCB BHYT.
