Các khái niệm : Chi tiết theo quy tắc bảo hiểm sức khỏe, quy tắc mới bổ sung, thay đổi 1 số khai niệm chi tiết hơn, chặt chẽ hơn như :
Tuổi người được bảo hiểm
Là tuổi của Người được bảo hiểm vào ngày có hiệu lực của Hợp đồng bảo hiểm tính theo lần sinh nhật liền trước ngày Hợp đồng có hiệu lực.
Không thể hiện
Thời gian chờ
Là thời gian mà các quyền lợi bảo hiểm có liên quan không được chi trả bảo hiểm bao gồm cả những trường hợp thời điểm phát sinh rủi ro nằm trong thời gian chờ nhưng chi phí phát sinh hoặc hậu quả của đợt điều trị rủi ro này lại kéo dài quá thời gian chờ quy định.
Bệnh/thương tật có sẵn
Là bệnh hoặc thương tật có từ trước ngày bắt đầu được nhận bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm và là bệnh/thương tật mà Người được bảo hiểm:a. Đã phải điều trị trong vòng 03 năm gần đây.
b. Là bất cứ tình trạng sức khỏe đã được chẩn đoán; triệu chứng bệnh/thương tật đã xảy ra/xuất hiện trước ngày ký hợp đồng mà Người được bảo hiểm đã biết hoặc ý thức được cho dù Người được bảo hiểm có thực sự khám, điều trị hay không.
Là bệnh hoặc thương tật có từ trước ngày bắt đầu được nhận bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm và là bệnh/thương tật mà người được bảo hiểm:a. đã phải điều trị trong vòng 3 năm gần đây hoặc
b. triệu chứng bệnh / thương tật đã xuất hiện hoặc đã xảy ra trước ngày ký hợp đồng mà Người được bảo hiểm đã biết hoặc ý thức được cho dù Người được bảo hiểm có thực sự khám, điều trị hay không.
Bệnh / thương tật có sẵn bao gồm nhưng không giới hạn ở các bệnh như: viêm Amidan cần phải cắt, viêm VA cần phải nạo, vẹo vách ngăn cần phẫu thuật, rối loạn tiền đình, bệnh hen, bệnh thoái hóa đốt sống, viêm tai giữa cần phẫu thuật đặt ống thông khí, trĩ cần phẫu thuật, thoát vị đĩa đệm, thoái hóa khớp, phẫu thuật dây chằng.
Bệnh đặc biệt
Gồm 9 hệ bệnh:1. Bệnh hệ thần kinh: Các bệnh viêm hệ thần kinh trung ương (não), teo hệ thống ảnh hưởng lên hệ thần kinh trung ương (bệnh Huntington, mất điều vận động di truyền, teo cơ cột sống và hội chứng liên quan), rối loạn vận động ngoài tháp (Parkison, rối loạn trương lực cơ, rối loạn vận động và ngoại tháp khác), Alzheimer, hội chứng Apalic/mất trí nhớ, động kinh, hôn mê, các bệnh bại não và hội chứng liệt khác
2. Bệnh hệ hô hấp: Bệnh suy phổi, tràn khí phổi.
3. Bệnh hệ tuần hoàn: Bệnh tim, tăng/cao huyết áp, tăng áp lực động mạch vô căn, các bệnh mạch máu não/đột quỵ và các hậu quả/di chứng của bệnh này.
4. Bệnh hệ tiêu hóa: Viêm gan A,B,C, xơ gan, suy gan,sỏi mật, bệnh túi mật.
5. Bệnh hệ tiết niệu: Bênh của cầu thận, ống thận, sỏi thận và niệu quản,sỏi đường tiết niệu dưới , suy thận
6. Bệnh hệ nội tiết: Rối loạn tuyến giáp, đái tháo đường và nội tiết tuyến tụy, tuyến thượng thận, hôn mê, rối loạn các tuyến nội tiết khác.
7. Bệnh khối U: Khối U/bướu lành tính các loại.
8. Bệnh của máu: Thiếu máu bất sản, rối loạn đông máu, rối loạn chức năng của bạch cầu đa trung tính, bệnh liên quan mô lưới bạch huyết và hệ thống lưới mô bào, ghép tủy.
9. Bệnh của da và mô liên kết: Bệnh Lupus ban đỏ, xơ cứng bì toàn thân, xơ cứng rải rác, xơ cứng tiểu bì tiến triển/cột bên teo cơ, loạn dưỡng cơ và biến chứng của các bệnh này, Penphygus, vẩy nến, mề đay dị ứng mãn (có điều trị bằng kháng nguyên của nước ngoài).
Là những bệnh ung thư và u các loại, huyết áp, tim mạch, loét dạ dày, viêm đa khớp mãn tính, loét ruột, viêm gan các loại, viêm màng trong dạ con, trĩ, sỏi trong các hệ thống tiết niệu và đường mật, đục thủy tinh thể, viêm xoang, Parkinson, bệnh đái tháo đường, bệnh liên quan đến hệ thống tái tạo máu như lọc máu, thay máu, chạy thận nhân tạo.
Phẫu thuật
Quy định rõ về phẫu thuật nội trú và ngoại trú– Phẫu thuật nội trú: là hình thức bệnh nhân sau phẫu thuật cần phải lưu trú tại bệnh viện ít nhất 24h.
– Phẫu thuật ngoại trú: là hình thức bệnh nhân sau phẫu thuật chỉ lưu trú tại bệnh viện dưới 24h.
Phẫu thuật trong ngày: phát sinh chi phí giường bệnh được tính là điều trị nội trú
Biến chứng thai sản
Là tình trạng bất thường của bào thai, biến chứng do nguyên nhân tai nạn hoặc bệnh lý phát sinh trong quá trình mang thai của Người được bảo hiểm (nhưng không liên quan đến việc điều trị vô sinh, sinh non, sinh nở) phải điều trị theo chỉ định của bác sỹ.
Vitamin, thuốc bổ
Thanh toán vitamin, thuốc bổ <= 20% tổng chi phí cả toa thuốc (Khiếu nại thuộc phạm vi bảo hiểm)
Thanh toán chi phí vitamin, thuốc bổ không lớn hơn chi phí thuốc điều trị (Khiếu nại thuộc phạm vi bảo hiểm)
Đối tượng NĐBH
Đối tượng NĐBH
Người được bảo hiểm là mọi công dân Việt Nam hoặc người nước ngoài cư trú tại Việt Nam từ mười hai (12) tháng tuổi đến sáu mươi lăm (65) năm tuổi tại thời điểm bắt đầu hiệu lực của Đơn bảo hiểm. Người được bảo hiểm chỉ được tham gia đến sáu mươi lăm (65) năm tuổi với điều kiện đã tham gia liên tục trước đó từ năm sáu mươi (60) năm tuổi.Người phụ thuộc: Là con của Người được bảo hiểm có độ tuổi từ 12 tháng tuổi đến 18 tuổi hoặc 24 tuổi nếu đang theo học các khóa học dài hạn và chưa kết hôn. Đối tượng này chỉ được nhận bảo hiểm với điều kiện phải tham gia bảo hiểm cùng hợp đồng với Bố và/mẹ hoặc Bố/mẹ đã tham gia ít nhất một Chương trình Bảo hiểm Sức khỏe, CPYT còn hiệu lực tại Bảo Việt. Chương trình bảo hiểm của người phụ thuộc chỉ được áp dụng mức tương đương hoặc thấp hơn chương trình của Người được bảo hiểm
Người được bảo hiểm là mọi công dân Việt Nam hoặc người nước ngoài cư trú tại Việt Nam từ 12 tháng đến 65 tuổi.Trẻ em dưới 18 tuổi chỉ được nhận bảo hiểm với điều kiện phải tham gia bảo hiểm cùng Hợp đồng với Bố và/hoặc Mẹ. Chương trình bảo hiểm của người phụ thuộc bằng hoặc thấp hơn hợp đồng bảo hiểm của Bố và/hoặc Mẹ.
Đồng chi trả
Đồng chi trả
Đối tượng trẻ em dưới 9 tuổi, quyền lợi chi phí y tế nội trú và ngoại trú áp dụng theo tỷ lệ đồng chi trả (70/30)Đối tượng điều trị liên quan đến tái tạo dây chằng, rách sụn chêm (70/30)
Không áp dụng
Quyền lợi bảo hiểm sức khỏe bảo việt: Sản phẩm mới Tham gia cố định 1 chương trình, không được lựa chọn chéo các quyền lợi
Quyền lợi chính:
Quyền lợi chính: Có 5 chương trình để lựa chọnĐiều trị nội trú do ốm đau, bệnh tật, tai nạn bao gồm cả biến chứng thai sản
Các quyền lợi của điều trị nội trú gồm (hạn mức các quyền lợi chính/ quyền lợi phụ tương đương so với sản phầm Sức khỏe toàn diện cũ):
– Nằm viện (tối đa 5%STBH/ ngày -mục chi phí nằm viện, không quá 60 ngày/ năm)
– Phẫu thuật (gồm cấy ghép nội tạng: không bảo hiểm cho chi phí mua các bộ phận nội tạng và chi phí hiến nội tạng) ; tối đa STBH = STBH mục chi phí nằm viện
– Chi phí điều trị trước khi nhập viện phát sinh trong vòng 30 ngày trước khi nhập viện (5%STBH mục chi phí nằm viện/năm )
– Chi phí điều trị sau khi xuất viện trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện (5%STBH mục chi phí nằm viện/năm )
– Dịch vụ xe cứu thương, xe cấp cứu bằng đường bộ (điều chỉnh giảm hơn so với sản phẩm cũ)
– Phục hồi chức năng (10%STBH mục chi phí nằm viện/năm )
– Trợ cấp nằm viện tại các bệnh viện công lập (0,1% STBH mục chi phí nằm viện / ngày)
(trường hợp phẫu thuật phải nhập viện/ nằm viện ít hơn 24h thì không phải là điều trị nội trú mà được tính là điều trị ngoại trú)
Quyền lợi chính: Điều kiện D có 3 chương trình chính (Được lựa chọn chéo giữa các điều kiện)Gồm 4 điều kiện A,B,C,D: Chết do ốm bệnh, chết do tai nạn, chi phí y tế do tai nạn, điều trị nội trú do ốm đau bênh tật :
Quyền lợi của điều trị nội trú gồm:
– Nằm viện (tối đa 5% STBH/ ngày, không quá 60 ngày/ năm)
– Phẫu thuật
– Chi phí điều trị trước khi nhập viện trong vòng 30 ngày trước khi nhập viện
– Chi phí điều trị sau khi xuất viện trong vòng 30 ngày kể từ ngày xuất viện.
– Chi phí y tá chăm sóc tại nhà ngay sau khi xuất viện
– Cấy ghép nội tạng ( không bảo hiểm cho chi phí mua các bộ phận nội tạng và chi phí hiến nội tạng)
– Dịch vụ xe cứu thương loại trừ bằng đường hàng không
– Trợ cấp nằm viện
– Chi phí mai táng
(Áp dụng cả chi phí điều trị trong ngày)
Quyền lợi bổ sung :
Chương trình 1,2 không được tham gia ngoại trúThanh toán các Chi phí khám, các xét nghiệm, chụp, thuốc kê theo đơn, phẫu thuật ngoại trú: 20%STBH/ lần; 10 lần/ năm
-Không bảo hiểm cho các rủi ro liên quan đến răng.
-Vật lý trị liệu, trị liệu học bức xạ, liệu pháp ánh sáng do bác sỹ chỉ định. (chi tiết từng chương trình theo bảng quyền lợi)
(Quyền lợi này bao gồm cả biến chứng thai sản do tai nạn và bệnh lý.
Thanh toán các Chi phí khám, các xét nghiệm, chụp, thuốc kê theo đơn: 20%STBH/ lần; 10 lần/ năm
– Thanh toán chi phí điều trị răng: 20%STBH/ năm; cạo vôi răng 400.00đ/năm.
– Vật lý trị liệu tối đa 100.000đ/ ngày không quá 60 ngày / năm
Tai nạn cá nhân
Chết, thương tật toàn bộ vĩnh viễn hoặc thương tật bộ phận vĩnh viễn do tai nạn : Lựa chon tối đa đên 1 tỷ đồng (tỷ lệ phí 0,09% tương đương sản phẩm cũ)
Chết, thương tật toàn bộ vĩnh viễn hoặc thương tật bộ phận vĩnh viễn do tai nạnSTBH tối đa đến 1 tỷ (tỷ lệ phí 0,09%)
Sinh mạng
Chết hoặc tàn tật toàn bộ vĩnh viễn do nguyên nhân không phải là tai nạnLựa chon tối đa đên 1 tỷ đồng (tỷ lệ phí 0,2% tương đương sản phẩm cũ)
Chết hoặc tàn tật toàn bộ vĩnh viễn do ốm đau, bệnh tậtSTBH tối đa đến 1 tỷ
Phí bảo hiểm
Phí Điều trị nội trú và ngoại trú áp dụng theo độ tuổiTai nạn cá nhân: 0,09%
Sinh mạng cá nhân: 0,2%
Phí Điều trị nội trú và ngoại trú: Không phân theo độ tuổi, các độ tuổi đều chung 1 tỷ lệ phí.Tai nạn cá nhân: 0,09%
Sinh mạng cá nhân: 0,2%
Giảm phí
Được áp dụng giảm phí đối với các TH sau :– Lần đầu tiên tham gia BH Sức khỏe tại BV
– Được lựa chọn mức đồng chi trả đối với các Khách hàng trên 9 tuổi, cùng với đó là được áp dụng cơ chế giảm phí
– Tham gia theo gia đình (giảm phí cho con)
– Tái tục nếu tỷ lệ bồi thường <= 50% (đơn BVP tái tục)
Không áp dụng
Thời gian chờ
Điều trị nội trú do ốm bệnh, tainạn
– 30 ngày đối với trường hợp ốm đau, bệnh tật (bao gồm cả thời gian phát bệnh cho đến khi kết thúc đợt điều trị/tính theo thời điểm có bệnh, không tính theo thời điểm điều trị)– 90 ngày đối với biến chứng thai sản như định nghĩa kể từ ngày tham gia bảo hiểm.
– 01 năm đối với bệnh có sẵn và các bệnh được liệt kê tại Điểm loại trừ chung số 36 của Quy tắc bảo hiểm này.
– 01 năm đối với bệnh đặc biệt theo định nghĩa….
– 30 ngày đối với trường hợp ốm đau, bệnh tật.
12 tháng đối với bệnh đặc biệt và bệnh có sẵn.
Điều trị ngoại trú
– 30 ngày đối với trường hợp ốm đau, bệnh tật (bao gồm cả thời gian phát bệnh cho đến khi kết thúc đợt điều trị/tính theo thời điểm có bệnh, không tính theo thời điểm điều trị).– 90 ngày đối với biến chứng thai sản như định nghĩa kể từ ngày tham gia bảo hiểm.
– 01 năm đối với bệnh có sẵn và các bệnh được liệt kê tại Điểm loại trừ chung số 36 của Quy tắc bảo hiểm này.
– 01 năm đối với bệnh đặc biệt theo định nghĩa.
– 30 ngày kể từ ngày nộp phí bảo hiểm đối với ốm, bệnh thông thường.
– 01 năm đối với các bệnh đặc biệt và có sẵn
Sinh mạng
Hiệu lực sau chín mươi (90) ngày kể từ ngày đóng phí bảo hiểm đối với bệnh thông thường.Chết do bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn, biến chứng thai sản: Chỉ có hiệu lực đối với Người được bảo hiểm tham gia theo Quy tắc bảo hiểm này liên tục sau 01 năm trở lên.
Hiệu lực sau chín mươi (90) ngày kể từ ngày đóng phí bảo hiểm đối với bệnh thông thường.Chết do bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn: Chỉ có hiệu lực đối với Người được bảo hiểm tham gia theo Quy tắc bảo hiểm này liên tục từ năm thứ hai trở lên.
Các điểm loại trừ (khác so với quy tắc cũ
Quy tắc bảo hiểm mới thể hiện chi tiết hơn các điểm loại trừ so với quy tắc cũ và bổ sung thêm một số điểm loại trừ như:– Hậu quả của phát sinh từ việc ăn, uống hoặc hít phải hơi độc, khí độc, chất độc.
– Bệnh lao các loại, bệnh nghề nghiệp, bệnh phong.
– Bệnh ung thư.
– Các bệnh suy tủy, bạch cầu, điều trị lọc máu, chạy thận nhân tạo và hậu quả/biến chứng của các bệnh này.
– Liệu pháp thay thế hooc-môn trong thời kỳ sinh trưởng hoặc tiền mãn kinh hay mãn kinh ở phụ nữ.
– Sinh nở (bao gồm cả các trường hợp biến chứng hậu quả phải sinh nở, sinh non).
– Các chi phí điều trị liên quan đến răng bao gồm cả nội trú và ngoại trú.
– Danh mục các bệnh không được bảo hiểm trong năm đầu:
+ Bệnh hệ hô hấp: Viêm Amidan và viêm V.A cần phải nạo, viêm xoang, vẹo vách ngăn, viêm phế quản, tiểu phế quản, viêm phổi các loại, bệnh hen/suyễn.
+ Bệnh hệ tai: Viêm tai giữa , viêm tai giữa cần phải phẫu thuật, sùi vòm họng, cắt bỏ xương xoăn
+ Bệnh hệ mạch: Viêm tĩnh mạch và viêm tắc/nghẽn tĩnh mạch, giãn tĩnh mạch chi dưới, hội chứng ống cổ tay, mạch/hạch bạch huyết, trĩ.
+ Bệnh rối loạn chuyển hóa các loại
+ Bệnh hệ cơ, xương, khớp: Viêm khớp/đa khớp, bệnh thoái hóa cột sống, thân đốt sống, thoát vị đĩa đệm, rối loạn mật độ và cấu trúc xương, bệnh gout.
– Các điều trị liên quan đến tái tạo dây chằng, rách sụn chêm không được bảo hiểm trong năm đầu và được bảo hiểm năm thứ hai liên tục trên cơ sở đồng chi trả 70/30
