Ngày 17/9/2019, Liên ngành Sở Y tế – Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội ban hành hướng dẫn số 3968/HD-YT-BHXH về việc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) trên địa bàn thành phố Hà Nội.
Công văn nêu rõ các Quy định về chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, các hình thức chuyển tuyến và hướng dẫn một số nội dung cụ thể. Theo đó, người có thẻ BHYT được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế, Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 và Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế.
Cụ thể: Tuyến chuyên môn kỹ thuật được chia làm 4 tuyến như sau: Tuyến Trung ương và tương đương (tuyến 1); tuyến tỉnh và tương đương (tuyến 2); tuyến huyện,quận,thị xã và tương đương (tuyến 3) và Tuyến xã, phường, thị trấn và tương đương (tuyến 4).
Có 3 hình thức chuyển tuyến:
– Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên
a) Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự: tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên
b) Chuyển người bệnh không theo trình tự quy định tại Điểm a nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn.
– Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới.
– Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến.
Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT: Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong địa bàn Thành phố. Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến cho người bệnh đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bênh viên huyện đã đươc xếp hạng I, hạng II và Bệnh viện Y hoc cổ truyền thành phố (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa Y học cổ truyền).
Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến thành phố chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến thành phổ hoặc Bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến Thành phố cùng hạng hoặc thấp hơn.
Đối với Trường hợp cấp cứu: người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ theo quy định trước khi ra viện.
Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh .
Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản chụp): Giấy công tác, quyết định cừ đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường.
Hướng dẫn cũng chỉ rõ các trường hợp được sử dụng giấy chuyển tuyến trong năm dương lịch:
Trường hợp người có thẻ BHYT mắc một số bệnh, nhóm bệnh quy định tại điểm d khoản 1 Điều 12 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sừ dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm dương lịch đó (Chi tiết Phụ lục 1),
Trường hợp đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó mà người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sừ dụng đến hết đợt điều trị nội trú đó.
Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sờ khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 cùa Chính phủ.
Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mầu số 5 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ.
Đáng chú ý các trường hợp được chuyển thẳng tuyến trên: Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn. Người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở KCB tuyến 3 hoặc cơ sờ KCB tuyến 4 khi mắc các bệnh tại Phụ lục 2 kèm theo Hướng dẫn được chuyển thẳng lên cơ sở KCB tuyến 1 hoặc cơ sở KCB tuyến 2 là cơ sở y tế đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị bệnh.
Đối với việc khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại các tỉnh giáp ranh: Người tham gia BHYT đáng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh./.
