Trục lợi bảo hiểm, thực trạng và kiến nghị

Điều kiện kinh tế – xã hội ngày càng phát triển kéo theo nhu cầu được bảo vệ và chăm sóc sức khỏe tốt hơn của người dân cũng gia tăng tương ứng. Cùng với xu thế đó, thị trường bảo hiểm cũng được mở rộng với nhiều loại hình, nhiều sản phẩm để đáp ứng nhu cầu còn rất lớn của thị trường bảo hiểm, đồng thời hướng đến mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn diện người dân Việt Nam. Tuy nhiên, bên cạnh xu hướng phát triển đó, nhiều tiêu cực cũng đã nảy sinh, nhiều vụ việc còn bị bỏ ngỏ, nhiều quy định cần được bổ sung để hoàn thiện hệ thống pháp luật về bảo hiểm tại Việt Nam.

Sự lòng lẻo quản lý ở  nhiều cơ sở y tế là một trong những cơ sở để các đối tượng trục lợi bảo hiểm

Những xu hướng bất thường

Có một số hình thức trục lợi bảo hiểm phổ biến trong xã hội đã được các DN bảo hiểm tổng kết lại.

Thứ nhất, mượn thẻ bảo hiểm y tế của người khác để khám chữa bệnh: Thời gian vừa qua, các DN bảo hiểm đã phát hiện rất nhiều trường hợp các đối tượng khách hàng là cá nhân đã vay mượn thẻ bảo hiểm y tế của người khác để khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế nhằm che giấu tình trạng bệnh khi tham gia bảo hiểm.

Thứ hai, nằm viện dài ngày với những bệnh lý hết sức thông thường. Những bệnh lý thông thường mà các DN bảo hiểm đề cập đến là đau khớp, đau mắt, viêm họng, viêm phế quản… Dưới góc độ chuyên môn y khoa, những loại bệnh này hoàn toàn có thể điều trị ngoại trú mà không cần phải nhập viện điều trị nội trú; hoặc chỉ cần theo dõi nội trú 1 – 2 ngày. Tuy nhiên, vì ý đồ nhằm trục lợi bảo hiểm nên các đối tượng trục lợi đã câu kết với các nhân viên y tế để được “ở lại” bệnh viện dài ngày.

Thứ ba, hồ sơ nằm viện “khống”. Bên cạnh việc nằm viện điều trụ nội trú dài ngày với những bệnh lý thông thường, DN bảo hiểm còn phát hiện rất nhiều trường hợp mà khách hàng (bệnh nhân) không nằm viện thực tế ngày nào, nhưng vẫn có giấy ra viện, có hồ sơ bệnh án lưu trữ tại bệnh viện. Điều này cho thấy, mức độ gian lận bảo hiểm đã đến hồi báo động, với tính chất chuyên nghiệp khá cao thể hiện qua sự cấu kết chặt chẽ của một số đối tượng, trong đó có phần đóng góp khá quan trọng của đội ngũ nhân viên y tế của các bệnh viện.

Thứ tư, khách hàng tự làm giấy ra viện, lập hồ sơ bệnh án. Khác với trường hợp vừa trình bày ở trên, trường hợp này, khách hàng (bệnh nhân) ngoài việc không nằm viện ngày nào, còn làm giấy ra viện giả, thậm chí làm hồ sơ bệnh án giả. Giấy ra viện giả được thực hiện bằng việc cạo, sửa tên, tuổi, ngày, tháng… hết sức tinh vi. Hồ sơ bệnh án giả được thực hiện công phu hơn với sự hợp tác của một vài bác sĩ mà bệnh nhân quen biết trong bệnh viện. Thậm chí, có trường hợp DN bảo hiểm phát hiện ra một vài bác sĩ mở phòng mạch tư, chỉ điều trị ngoại trú cho bệnh nhân tại phòng mạch của họ, nhưng sẵn sàng giúp khách hàng (bệnh nhân) làm hồ sơ bệnh án giống y như thật tại bệnh viện mà vị bác sĩ kia đang công tác để khách hàng trục lợi bảo hiểm.

Lỏng lẻo công tác quản lý tại các bệnh viện

Một thực tế cần phải nhìn nhận là công tác quản lý tại các cơ sở y tế hiện nay còn khá lỏng lẻo. Điều đầu tiên là việc quản lý thông tin người bệnh hiện khá sơ sài, thủ công. Ở một vài bệnh viện, khi DN đến liên hệ công tác, đã gặp trở ngại khi chưa có hệ thống, phần mềm lưu trữ thông tin trên máy tính, mà vẫn duy trì công tác lữu trữ thông tin bằng việc ghi sổ. Trong nhiều trường hợp, dù DN bảo hiểm có giấy ra viện của bệnh nhân rất rõ ràng, tuy nhiên, bệnh viện không thể tìm ra hồ sơ bệnh án của bệnh nhân.

Bên cạnh đó, việc truy tìm thông tin quá trình khám, chữa bệnh của bệnh nhân là hầu như không thể thực hiện được bởi xuất phát từ nguyên nhân chỉ lưu thông tin bằng ghi sổ. Nếu khách hàng khai báo với DN bảo hiểm là tôi có nhập viện điều trị tại Bệnh viện A một thời gian, nhưng không cung cấp được giấy ra viện thì gần như chắc chắn bệnh viện không thể tìm ra thông tin nhập viện để cung cấp cho DN bảo hiểm. Với cách lưu trữ thông tin còn khá thủ công như vậy, việc DN bảo hiểm muốn xác minh thêm thông tin về quá trình điều trị trước đó của khách hàng hầu như không thực hiện được.

Sự lỏng lẻo thứ hai thể hiện trong trong công tác quản lý con người tại nhiều bệnh viện. Qua công tác xác minh, các DN bảo hiểm đã ghi nhận một số trường hợp bác sĩ, nhân viên trong bệnh viện đã “tiếp tay” với bệnh nhân để chỉ định nhập viện điều trị sai quy định, cho nằm viện dài ngày với bệnh lý rất thông thường hoặc lập hồ sơ bệnh án giả.

Bên cạnh đó, quá trình hợp tác trong việc cung cấp thông tin bệnh nhân cũng chưa thống nhất giữa cơ sở y tế và DN bảo hiểm. Hiện nay, việc cung cấp thông tin còn mang nặng cơ chế xin cho, trong đó bệnh viện là người có quyền cho hay không cho. Bên cạnh một số bệnh viện có cơ chế thoáng, hợp tác tốt với DN bảo hiểm, vẫn còn tồn tại một vài bệnh viện đã viện dẫn khá nhiều lý do để không cung cấp thông tin hoặc đưa ra nhiều thủ tục rườm rà buộc DN bảo hiểm phải đáp ứng. Có bệnh viện, giám đốc đã đồng ý cho cung cấp thông tin nhưng trưởng phòng kế hoạch tổng hợp lại kiên quyết không cho và DN bảo hiểm cũng không có cách nào để có thông tin về bệnh nhân đã mua bảo hiểm!

DN bảo hiểm và việc xác minh các trường hợp gian lận

Trong quá trình xác minh, thẩm tra thông tin nhằm giải quyết quyền lợi bảo hiểm cho khách hàng, các DN bảo hiểm đã phát hiện và thu thập được bằng chứng về các trường hợp gian lận bảo hiểm. Tuy nhiên, về phía DN bảo hiểm chỉ có thể dừng lại ở việc từ chối giải quyết quyền lợi cho khách hàng, chứ không thể làm gì hơn. Trong một số vụ việc, chúng tôi đã gửi đơn yêu cầu cơ quan cảnh sát điều tra can thiệp, truy tố những trường hợp gian lận bảo hiểm ra trước pháp luật.

Tuy nhiên, chừng nào chưa có các quy định pháp luật rõ ràng hơn, chưa có các chế tài mạnh mẽ hơn cho các hành vi trục lợi bảo hiểm thì khi đó vẫn còn rất nhiều sự thiệt hại cho ngành bảo hiểm, kể cả Bảo hiểm Xã hội.

Giải pháp và kiến nghị

Qua quá trình giải quyết quyền lợi cho khách hàng bảo hiểm, chúng tôi cho rằng, pháp luật Việt Nam cần có quy định cụ thể, các chế tài thật nghiêm khắc để xử lý một cách triệt để các hành vi, đối tượng trục lợi bảo hiểm, các đối tượng tiếp tay cho việc trục lợi bảo hiểm. Cần sự hỗ trợ từ các cơ quan chính quyền, cơ quan tiến hành tố tụng, đặc biệt là sự hỗ trợ của cơ quan công an trong việc điều tra các trường hợp có dấu hiệu trục lợi bảo hiểm. Cơ quan quản lý nhà nước về y tế cũng cần điều chỉnh các quy định, hướng dẫn rõ ràng đến (các) cơ sở khám chữa bệnh về chế độ cung cấp và quản lý thông tin liên quan đến quá trình khám, chữa bệnh nhằm hỗ trợ người tham gia bảo hiểm.

Việc chi trả bảo hiểm đúng người không chỉ đảm bảo sự phát triển lành mạnh của thị trường bảo hiểm nhân thọ, mà còn đảm bảo sự công bằng cho những người tham gia bảo hiểm một cách nghiêm túc.