Thông tuyến trong KCB BHYT: Sự đột phá trong tư duy quản lý

Giải pháp khả thi cho mục tiêu BHYT toàn dân

Báo cáo giải trình tại phiên họp, Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến cho biết từ năm 2015, chính sách BHYT được tổ chức triển khai thực hiện với nhiều điểm mới theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (Luật BHYT), trong đó có quy định về thông tuyến trong khám bệnh, chữa bệnh (KCB) BHYT theo lộ trình. Thông tuyến là cách gọi đơn giản, dễ hiểu về các quy định tại Điểm c Khoản 3, Khoản  4, Khoản 5, Khoản 6 Điều 22 Luật BHYT. Theo các quy định này thì người tham gia BHYT có thể đến KCB ngoài nơi đăng ký KCB ban đầu (trừ trường hợp cấp cứu) mà không cần giấy giới thiệu chuyển viện.

Sau 02 năm triển khai thực hiện thông tuyến trong KCB, tỷ lệ dân số tham gia BHYT đã gia tăng nhanh chóng, năm 2015 đạt tỷ lệ bao phủ 76,2% dân số cả nước, năm 2016 đạt tỷ lệ bao phủ 81,7% dân số cả nước. “Điều này cho thấy các quy định của Luật BHYT thực sự đi vào cuộc sống và những giải pháp trong thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân là khả thi”, Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến nhấn mạnh.

Số lượt KCB BHYT qua 02 năm thực hiện lần lượt là: năm 2015 có 130 triệu lượt với tần suất KCB trung bình là 1,85 lần/người/năm; năm 2016, có 148 triệu lượt người với tần suất KCB trung bình là 1,89 lần/người/năm. Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến cho rằng, tần suất KCB này phù hợp với nhu cầu chăm sóc sức khỏe, tiếp cận dịch vụ KCB của người dân; chỉ số này tương đối ổn định trong nhiều năm qua (trung bình 1 người đi KCB 2 lần trong 1 năm). “Và điều này cho thấy việc thông tuyến không làm gia tăng số lượt KCB chung”, Bộ trưởng khẳng định.

Bên cạnh đó, việc thực hiện điều điều chỉnh giá dịch vụ KCB BHYT theo Nghị quyết 18/2008/QH12, Nghị quyết 68/2013/QH13 của Quốc hội; Nghị định 16/2015/NĐ-CP của Chính phủ về giao quyền tự chủ cho cơ sở KCB đã tăng quyền lợi, giảm chi tiền túi đối với người tham gia BHYT khi sử dụng dịch vụ y tế, nhất là đối với người thuộc hộ gia đình nghèo, dân tộc thiểu số.

Về thu chi quỹ BHYT, Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến cho biết, trong nhiều năm, từ năm 2009 đến năm 2015, quỹ BHYT luôn có kết dư. Riêng năm 2016, số thu BHYT cho KCB ước là 64.242 tỷ đồng và số chi ước là 69.410 tỷ đồng (ước bội chi là 5.130 tỷ đồng). Bộ trưởng cũng đặc biệt nhấn mạnh, nguyên nhân bội chi chủ yếu là do việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế, sự phát triển của khoa học kỹ thuật trong KCB, tăng cường chuyển giao kỹ thuật đối với tuyến dưới, mô hình bệnh tật thay đổi và chỉ một phần là do thông tuyến.

Mặc dù số chi BHYT cao hơn số thu nhưng đây là điều đã được dự báo trước khi chính thức điều chỉnh giá dịch vụ y tế. Do có số kết dư từ những năm trước được bổ sung vào quỹ dự phòng nên lũy kế đến hết năm 2016, quỹ BHYT dự phòng vẫn còn khoảng 49.000 tỷ đồng. Như vậy quỹ BHYT vẫn đảm bảo cân đối, đáp ứng nhu cầu KCB của nhân dân mà chưa cần phải điều chỉnh mức đóng BHYT trong ngắn hạn.

Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến cho rằng, việc thực hiện thông tuyến trong KCB đã có tác động cụ thể, tích cực, đúng với tinh thần và mục tiêu về đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, tạo động lực cho việc nâng cao chất lượng dịch vụ và sự đổi mới trong quản lý cung ứng dịch vụ y tế. Người có thẻ BHYT có nhiều sự lựa chọn hơn về cơ sở KCB tuyến huyện, tuyến xã, phù hợp với nhu cầu KCB, thuận tiện trong tiếp cận dịch vụ. Hầu hết người tham gia BHYT đều đánh giá cao và coi đây như một sự “đột phá” trong tư duy quản lý, vì mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển trong chăm sóc sức khỏe nhân dân. Qua thực tế triển khai, nhiều cơ sở y tế tuyến huyện đã tăng cường đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực, thực hiện chuyển giao kỹ thuật, đổi mới phong cách, thái độ phục vụ để đáp ứng nhu cầu KCB của người có thẻ BHYT tại địa phương, đồng thời thu hút người bệnh từ các địa phương khác. Điều này tạo ra một xu thế đổi mới, phát triển trong tổ chức cung ứng dịch vụ KCB.

Tuy nhiên, theo Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến qua quá trình triển khai vẫn còn những tồn tại đáng lưu ý như: thông tuyến nhưng chưa thay đổi cơ chế quản lý sử dụng quỹ KCB BHYT nên cơ sở đăng ký KCB ban đầu được giao quản lý sử dụng quỹ KCB hoặc giao quỹ định suất nhưng lại không thực sự kiểm soát được người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu ở cơ sở này, nhưng tự ý đi KCB ở cơ sở khác; công tác giám định và hệ thống công nghệ thông tin chưa hoàn thiện, nên chưa kiểm soát được tình trạng người tham gia BHYT lợi dụng chính sách thông tuyến để đi KCB nhiều lần, nhiều nơi mà không phải vì nhu cầu KCB.

Đặc biệt, một số bệnh viện tư nhân có xu hướng xin xuống hạng (từ hạng I, II xuống hạng III hạng IV) – xếp hạng tương đương với bệnh viện huyện để được áp dụng cơ chế thông tuyến. Bên cạnh đó, với tính chất là một “doanh nghiệp” nên các cơ sở này có thể áp dụng các hình thức khác nhau như: tặng quà, hỗ trợ phần chi phí cùng chi trả của người bệnh, hỗ trợ tiền đi lại, đưa đón người bệnh để “thu hút” người có thẻ BHYT đến KCB”, Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến cho biết.

Báo cáo giải trình về việc tổ chức thực hiện thông tuyến trong KCB BHYT, Thứ trưởng, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh nhấn mạnh, việc thực hiện thông tuyến đã góp phần đổi mới cung cách phục vụ của cơ sở KCB đặc biệt là cơ sở KCB tuyến huyện, lấy người bệnh làm trung tâm; làm tăng mức độ hấp dẫn của chính sách BHYT thu hút người dân tham gia BHYT và thúc đẩy mở rộng đối tượng tham gia BHYT; tạo nên sự công bằng hơn trong cung cấp dịch vụ KCB BHYT giữa cơ sở y tế công và tư (trong năm 2016, có thêm 92 cơ sở KCB tư nhân tham gia vào hệ thống KCB BHYT, nâng số cơ sở y tế tư nhân hiện nay lên là 596 cơ sở trong đó có 156 bệnh viện và 303 phòng khám); giúp người có thẻ BHYT thuận lợi hơn trong việc tiếp cận với các dịch vụ KCB BHYT, được hưởng các dịch vụ KCB tốt hơn nhờ sự cạch tranh về chất lượng giữa các cơ sở KCB để thu hút người bệnh;…

Bên cạnh các mặt tích cực, Tổng Giám đốc Nguyễn Thị Minh cũng chỉ ra một số tồn tại, hạn chế trong quá trình triển khai thực hiện quy định này như: việc thông tuyến ảnh hưởng đến công tác KCB tại các cơ sở KCB tuyến xã. Người có thẻ BHYT sử dụng dịch vụ y tế tại trạm y tế đã giảm hẳn (năm 2016 giảm 14,1% so với năm 2015). “Việc giảm số lượt người KCB tại các trạm y tế xã không chỉ ảnh hưởng đến chính sách của Nhà nước là hướng về y tế cơ sở mà còn làm gia tăng chi phí KCB (do tăng số lượt KCB ở tuyến trên, trong khi chi phí tại tuyến xã không giảm), làm lãng phí về nguồn lực của xã hội”, Tổng Giám đốc nhấn mạnh.

Việc thông tuyến cũng ảnh hưởng đến chất lượng KCB BHYT khi nhiều bệnh viện tuyến huyện không đáp ứng được yêu cầu phục vụ số lượng lớn bệnh nhân đến khám. Năm 2016, đã có thêm 15 triệu lượt người đến khám bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện so với 2015, năm 2016, con số này tăng thêm 9,4 triệu lượt người. Các bệnh viện tư nhân cũng đón lượng bệnh nhân tăng gấp 3. Và việc gia tăng này dẫn đến tình trạng quá tải ở nhiều bệnh viện, cơ sở chưa đáp ứng được về cơ sở vật chất, nhân lực,… không đảm bảo chất lượng dịch vụ.

Tổng Giám đốc Nguyễn Thị Minh đặc biệt nhấn mạnh, “việc thông tuyến xuất hiện tình trạng cạnh tranh không lành mạnh của các cơ sở KCB, nhất là các cơ sở KCB tư nhân như khuyến mại thu hút người bệnh bằng quà tặng, chỉ định nhiều dịch vụ kỹ thuật… tạo nhu cầu KCB tăng “ảo” làm gia tăng chi phí KCB BHYT”.

Bên cạnh đó, Tổng Giám đốc Nguyễn Thị Minh cũng cho biết, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT tiếp tục gia tăng từ phía cơ sở KCB như tăng chỉ định số lượng xét nghiệm cận lâm sàng, chụp X-quang, thuốc…; người bệnh BHYT đi KCB nhiều lần trong ngày, tuần, tháng để “lấy” thuốc. Có trường hợp người tham gia BHYT trong quý IV/2016, đi KCB 160 lần tại 20 cơ sở khác nhau, “đây là biểu hiện bất thường, cần xem xét lại động cơ và xiết chặt quản lý của các bên liên quan”, Tổng Giám đốc nhấn mạnh.

Chia sẻ thêm một số khó khăn trong quá trình triển khai thực hiện quy định về thông tuyến, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh cho biết, cả cơ chế chính sách và tổ chức thực hiện đều phát sinh một số vướng mắc, sự thiếu thống nhất giữa các Thông tư của Bộ Y tế về phân tuyến cơ sở KCB; chưa có quy định hướng dẫn phân hạng, tuyến đối với bệnh viện tư nhân… chưa liên thông được dữ liệu đầy đủ và thường xuyên để cảnh báo, kiểm soát tình hình người bệnh KCB thông tuyến, ngăn ngừa tình trạng người tham gia BHYT lợi dụng chính sách thông tuyến để đi KCB nhiều lần, nhiều nơi mà không phải vì nhu cầu KCB….

Cơ hội để đầu tư, vực dậy tuyến y tế cơ sở

Báo cáo phản biện về thực tiễn triển khai quy định thông tuyến trong KCB, TS.Nguyễn Văn Tiên- nguyên Phó Chủ nhiệm Uỷ ban khẳng định qua báo cáo giải trình của hai cơ quan cho thấy, việc thực hiện thông tuyến theo Luật BHYT đã mang lại kết quả tốt, góp phần đẩy mạnh lộ trình thực hiện BHYT toàn dân. TS.Nguyễn Văn Tiên nhấn mạnh, “việc tăng chi quỹ BHYT vừa qua, chủ yếu là do kết quả áp dụng giá dịch vụ y tế sau khi đã điều chỉnh”. Cụ thể, ông Tiên cho rằng, nếu coi tổng các nguyên nhân gây tăng chi quỹ BHYT năm 2016 so với năm 2015 là 100% thì trong đó: 51% là do tăng giá dịch vụ y tế; 20% là do tăng số người tham gia BHYT; 16% do các tác động của việc tăng giá thuốc, tăng chỉ định; và chỉ có 13% là do tác động của việc thông tuyến trong KCB.

TS.Nguyễn Văn Tiên cũng kiến nghị Bộ Y tế cần sớm ban hành cơ chế chính sách để tạo điều kiện thuận lợi cho thông tuyến như các quy định chuyên môn về việc KCB của người dân mỗi ngày, tuần để hạn chế lạm dụng BHYT; sửa đổi về khoán kinh phí BHYT đối với cơ sở y tế có nhận đăng ký KCB ban đầu cho phù hợp với cơ chế thông tuyến; quy định về kiểm soát tình trạng một số cơ sở y tế thực hiện các biện pháp khuyến mại thu hút bệnh nhân đến cơ sở mình…

Nhận định về thực tế số lượt KCB BHYT tại tuyến xã giảm, ông Tiên cho rằng đây là một tác động tích cực, là một cơ hội để chuyển mình cho y tế tuyến cơ sở. Vì có bộc lộ sự yếu kém/không hợp lý về y tế xã ở 1 số địa phương, thì qua đó Nhà nước phải nghiên cứu để có cơ chế quản lý và đầu tư vực dậy các trạm y tế xã này. Đặc biệt, cần có giải pháp về kiểm soát chất lượng dịch vụ y tế, hạn chế việc lưu giữ bệnh nhân để điều trị, mặc dù cơ sở không đáp ứng đủ điều kiện nguồn lực và có biện pháp xử lý mạnh đối với cơ sở y tế cố tình lạm dụng quỹ BHYT.

Đối với BHXH Việt Nam, TS.Nguyễn Văn Tiên đề nghị, cần tăng cường giám định điện tử, ứng dụng công nghệ thông tin trong thực hiện BHYT; thường xuyên kiểm tra việc sử dụng quỹ BHYT và nghiên cứu, đề xuất sửa đổi quy định về giám định trong Luật BHYT để quản lý hiệu quả hơn quỹ BHYT.

Cùng quan điểm về thực trạng y tế tuyến cơ sở với ông Tiên, đại biểu Phạm Khánh Phong Lan (Tp.Hồ Chí Minh) cho rằng, quy chế, cách làm của chúng ta phải làm sao đặt quyền lợi người dân lên trên hết. Cần nâng cao chất lượng y tế cơ sở để người tham gia BHYT có lòng tin tìm đến. Đối với vấn đề trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT, bà Lan cho rằng, việc ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định, quản lý chi phí KCB BHYT là rất quang trọng và hữu hiệu.

Giải trình về vấn đề này, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh nhấn mạnh, việc ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định BHYT luôn được BHXH Việt Nam xác định là mục tiêu sống còn, và đã hoàn thành hạ tầng kết nối với các cơ sở y tế trong năm 2016, sẵn sàng vận hành. Tuy nhiên, đến nay, nhiều cơ sở KCB chưa thực hiện liên thông dữ liệu KCB đầy đủ nên việc kiểm soát thông tuyến bị ảnh hường và Tổng Giám đốc Nguyễn Thị Minh đề nghị Chính phủ bổ sung thêm một số nội dung xử phạt hành chính đối với các đơn vị cố tình không liên thông dữ liệu KCB.

Giải trình chất vấn của một số đại biểu quốc hội về việc làm thế nào nâng cao chất lượng KCB tuyến y tế cơ sở, Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến nhấn mạnh: để hệ thống y tế cơ sở thực hiện được đúng mục tiêu, vai trò đặt ra, Bộ Y tế vẫn đang nỗ lực thực hiện đồng loạt nhiều giải pháp để tăng cường cho y tế cơ sở như đổi mới về phương thức hoạt động, gắn y tế xã với mạng lưới bác sĩ gia đình; điều chỉnh tăng danh mục dịch vụ kỹ thuật, danh mục thuốc để tăng đầu tư cho trạm y tế xã, thực hiện cấp phát thuốc một số bệnh mạn tính tại hệ thống y tế này; tiếp tục huy động các nguồn đầu tư cơ sở hạ tầng, đào tạo nguồn nhân lực cho tuyến y tế này.