Theo thông tin từ Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, trong 6 tháng đầu năm 2017, hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế đã tiếp nhận 75,9 triệu hồ sơ điện tử, với số tiền đề nghị thanh toán trên 39.000 tỷ đồng, tăng 9,5 triệu lượt khám chữa bệnh và hơn 10.000 tỷ đồng số tiền đề nghị thanh toán so với cùng kỳ 2016.
Cũng trong thời gian này, có 56 tỉnh chi vượt quỹ khám chữa bệnh được sử dụng cho 6 tháng đầu năm, với tổng số tiền hơn 8.480 tỷ đồng. Các tỉnh có số chi vượt quỹ lớn là Nghệ An, Thanh Hóa, Quảng Nam, Quảng Ninh, Hải Dương, Hà Tĩnh… Số người tham gia bảo hiểm y tế đạt 75,6 triệu người, toàn quốc gia tăng chi bình quân/thẻ so với cùng kỳ năm trước là 21%, trong đó có 33 tỉnh tăng trên 20%.
Cũng theo Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, từ ngày 21/4/2017, đã có 63 tỉnh áp dụng đầy đủ giá dịch vụ y tế có kết cấu tiền lương. Cơ cấu chi quỹ bảo hiểm y tế thay đổi, tỷ trọng chi thuốc giảm từ 43,69% xuống 36,02%; chi tiền khám và tiền giường từ 2,2% tăng lên 21,2% (từ 740,7 tỷ đồng tăng lên 9.214 tỷ đồng).
Bên cạnh đó, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cũng chỉ ra rằng, việc giá tiền giường tăng cao là nguyên nhân phổ biến dẫn đến tình trạng chỉ định vào điều trị nội trú hoặc kéo dài ngày nằm viện quá mức cần thiết.
Một số cơ sở khám chữa bệnh tách nhiều hồ sơ thanh toán trong một đợt điều trị ngoại trú để tính thêm tiền khám bệnh, tăng số lượt để giảm mức chi bình quân, đồng thời người bệnh không phải cùng chi trả. Chi xét nghiệm cận lâm sàng tăng 14,7%, chi chẩn đoán hình ảnh toàn quốc tăng 37,6% so với cùng kỳ năm trước.
Mặc dù Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã cung cấp các giải pháp kỹ thuật để các cơ sở khám chữa bệnh có thể quản lý thông tuyến, khai thác các kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh từ lịch sử khám chữa bệnh của người bệnh, nhưng tình trạng chỉ định trùng lặp, chỉ định đồng loạt cận lâm sàng và đặc biệt là chỉ định quá mức cần thiết vẫn diễn ra tại nhiều cơ sở y tế.
Toàn quốc, tỷ lệ liên thông dữ liệu bình quân 6 tháng đầu năm đạt 98,1%, trong đó 3 tỉnh có tỷ lệ liên thông thấp nhất là Bắc Ninh, TP.HCM và Long An. Tỷ lệ liên thông hàng ngày thấp do nhiều cơ sở khám chữa bệnh chưa thực hiện tốt việc đồng bộ danh mục dùng chung, yêu cầu sửa, gửi lại nhiều lần.
Đồng thời, hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế đã thiết lập các quy tắc kiểm tra thẻ, mức hưởng, kiểm tra danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế và logic tính toán. Trong 6 tháng đầu năm, có 14 triệu hồ sơ ở trạng thái từ chối toàn bộ hoặc một phần. Tỷ lệ hồ sơ bị từ chối tự động đã giảm dần sau mỗi tháng, nhưng vẫn ở mức cao.
Trên cơ sở dữ liệu từ hệ thống, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã phân tích các hồ sơ đề nghị thanh toán, phát hiện các trường hợp chỉ định không phù hợp với quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế; thanh toán sai tiền giường, tiền khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc kháng sinh, thuốc bổ trợ; chỉ đạo bảo hiểm xã hội các tỉnh giám định, từ chối thanh toán trên 300 tỷ đồng…
Nhằm hạn chế thực trạng này, ngay từ tháng 4/2017, hệ thống thông tin giám định bảo hiểm xã hội đã kết nối với Bộ Y tế, sở y tế các tỉnh để chia sẻ thông tin về tình hình sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế, những dấu hiệu lạm dụng để phối hợp kiểm tra, ngăn ngừa trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế.
