Bảo hiểm sức khỏe không chỉ là sản phẩm luôn đứng trong nhóm mang lại doanh thu tốt nhất cho các doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH) phi nhân thọ, mà còn là sản phẩm “bán chạy” của khối nhân thọ.
Tuy nhiên, bên cạnh niềm vui có doanh thu tốt từ loại sản phẩm này, các DNBH vẫn khá “mệt lòng”, bởi bảo hiểm sức khỏe là nghiệp vụ có tỷ lệ trục lợi khá cao.
Tương tự như khối phi nhân thọ, các DNBH nhân thọ cũng “đau đầu” với tỷ lệ bồi thường của các sản phẩm bảo hiểm liên quan đến sức khỏe, đặc biệt là các chính sách nằm viện và chi trả viện phí cho một số bệnh thông thường. Có những thời điểm, việc tỷ lệ bồi thường của sản phẩm bảo hiểm sức khỏe tăng cao bất thường tại một số địa bàn đã khiến DNBH buộc phải dừng bán sản phẩm ở địa bàn đó.
Đại diện một công ty bảo hiểm nhân thọ cho biết, công ty này đã từng phải dừng bán một sản phẩm bảo hiểm liên quan đến sức khỏe dù sản phẩm này bán rất tốt, bởi nhiều lý do, một trong số đó là tỷ lệ bồi thường tăng cao.
Đại diện bộ phận bồi thường của một công ty bảo hiểm phi nhân thọ chia sẻ rằng, chỉ riêng vấn đề sức khỏe răng miệng, công ty này đã phát hiện rất nhiều vụ yêu cầu bồi thường không chính đáng. Chẳng hạn, tháng 12/2014, khách hàng đã đi nhổ răng do bị sâu răng nhưng 6 tháng sau, lại tiếp tục gửi hồ sơ điều trị răng. Công ty bảo hiểm nghi ngờ và tiến hành kiểm tra lịch sử điều trị thì phát hiện, khách hàng này có răng đã nhổ năm 2014 trong hồ sơ trước đó, nay lại gửi hồ sơ điều trị tủy răng đã nhổ.
Hay cũng là vấn đề răng miệng, người được bảo hiểm đưa người nhà đi khám và điều trị răng tại nha khoa nhưng lấy thông tin và ghi hồ sơ là người được bảo hiểm. Khi DNBH mời giám định (kiểm tra lại tình trạng răng) thì phát hiện không có răng điều trị như yêu cầu. Trên thực tế, việc người được bảo hiểm yêu cầu bồi thường bằng bệnh án của người khác không phải là trường hợp hiếm đối với các công ty bảo hiểm.
Việc người được bảo hiểm phối hợp với nhà thuốc để trục lợi cũng là một trong những tình huống bộ phận bồi thường các DNBH hay gặp phải. Các trường hợp cụ thể có thể kể tới như: người được bảo hiểm không mua thuốc để điều trị nhưng mua hóa đơn về để thanh toán; người được bảo hiểm và nhà thuốc viết tăng giá thuốc; mua thuốc khác cho người thân trong gia đình nhưng xuất tên thuốc theo đơn của người được bảo hiểm… Thậm chí, có những trường hợp, người được bảo hiểm tự làm giả hồ sơ như làm giả phiếu khám bệnh, đơn thuốc của bệnh viện, mua hóa đơn thuốc hoặc mua thuốc để lấy hóa đơn.
“Khi nhận được hồ sơ yêu cầu bồi thường, chúng tôi phát hiện con dấu của bệnh viện có dấu hiện bất thường nên đã tiến hành làm việc với bệnh viện đó. Kết quả xác minh cho thấy, hồ sơ là do khách hàng tự làm giả”, đại diện một DNBH chia sẻ.
Thực tế, liên quan đến trục lợi bảo hiểm, có vô vàn tình huống trục lợi khác mà các DNBH đã phát hiện được, từ việc có bệnh hoặc có thai mới đi mua bảo hiểm; thực hiện các xét nghiệm, chụp chiếu không liên quan đến tình trạng bệnh; đơn thuốc không khớp với bệnh; mua thêm vitamin, khoáng chất hoặc thực phẩm chức năng cho tới nằm viện quá lâu so với phác đồ điều trị… Có những khách hàng “cao tay” hơn, khi tham gia vùng bảo hiểm ở Việt Nam, tuy nhiên khi phát hiện bệnh hiểm nghèo, lại mua sang loại bảo hiểm cao cấp hơn để qua Singapore điều trị bệnh…
Trục lợi bảo hiểm, đặc biệt trong lĩnh vực sức khỏe, luôn là “bệnh nan y” nhưng chưa có thuốc đặc trị hiệu quả, bởi ngay cả việc phối hợp với các bệnh viện, phòng khám nhằm kiểm chứng bệnh sử của khách hàng đối với các DNBH cũng không dễ dàng gì. Trong khi chế tài chưa nghiêm, để đối phó với vấn nạn này, các DNBH phải dùng các biện pháp “tự cứu” như thắt chặt các điều khoản và tăng mức phí đối với các sản phẩm bán cho từng cá nhân. Bên cạnh đó, các DNBH cũng hướng dẫn, khuyến khích nhân viên kinh doanh và đại lý thực hiện việc đánh giá rủi ro ban đầu, có chính sách thưởng xứng đáng cho những cá nhân lựa chọn khách hàng tốt…
