Bảo hiểm Xã hội Việt Nam khẳng định, giá dịch vụ được xây dựng cao hơn so với thực tế đã làm tình trạng lạm dụng tăng chỉ định.
Có vấn đề từ dịch vụ y tế
Trong buổi họp thông tin về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế gần đây nhất, bác sỹ Lê Văn Phúc, Phó trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) khẳng định, trong tổng số gần 10.000 loại dịch vụ y tế, mới chỉ có khoảng 1.000 dịch vụ có giá, còn lại là phiên tương đương.
Phiên tương đương là chưa có cơ cấu giá để xác định và đó là nguyên nhân khiến phiên tương đương càng không chính xác.
Theo bác sỹ Phúc, tình trạng này đang dẫn tới thực tế là, “dịch vụ xây dựng giá chưa sát, cao hơn so với thực tế đã khiến cho lạm dụng chỉ định gia tăng”.
Ông Phúc dẫn chứng: “Tại 1 bệnh viện tuyến tỉnh của Nghệ An, trong 9 tháng năm 2017, riêng khám chữa bệnh cho đối tượng trẻ em đã chi đến 8 tỷ đồng cho dịch vụ nội soi tai mũi họng, trong khi đó, Bệnh viện Nhi Trung ương thì chi chưa tới 200 triệu đồng cho cùng dịch vụ”.
Cùng với đó, ông Phạm Lương Sơn, Phó tổng giám đốc BHXH Việt Nam nhắc tới kết quả trong đợt kiểm tra chuyên đề của BHXH tại 5 bệnh viện lớn tại Hà Nội (Việt Đức, Xanh Pôn, Đại học Y Hà Nội, Phụ sản Trung ương và Phụ sản Hà Nội) đã cho thấy, việc tách các dịch vụ y tế để thanh toán BHYT là gần 5,33 tỷ đồng và thu thêm của người bệnh hơn 4 tỷ đồng.
Ngoài ra, việc lạm dụng tách dịch vụ để tăng thu nhiều khi trở nên vô lý tới mức không thể chấp nhận như bệnh nhân cắt đến hai túi mật, hai đại tràng, chỉ định quá mức cần thiết cận lâm sàng…
Theo ông Phúc, ngay cả những dịch vụ có giá thì cơ quan bảo hiểm đang phải trả với mức tiền không tương xứng với thực tế.
Quan điểm của Bộ Y tế là, phía cơ quan BHXH công khai thông báo cụ thể những sai phạm để sở y tế và cơ sở khám chữa bệnh chấn chỉnh điều chỉnh lạm dụng.
“Xây dựng giá dịch vụ y tế đang căn cứ vào định mức khám bệnh, giường bệnh, nhân lực.Ví dụ, 1 bác sỹ khám từ 35 – 40 bệnh nhân/ngày, nhưng thực tế cho thấy, nhiều nơi, bác sĩ khám phải tới 180 bệnh nhân/ngày.
Tỷ lệ kê thêm giường bệnh lên tới 378% chủ yếu xảy ra ở tuyến huyện. Định mức là 1,1 – 1,2 nhân viên y tế/giường bệnh, nhưng những bệnh viện kê thêm giường với tỷ lệ cao như trên chỉ đạt trung bình 0,3 nhân viên y tế/giường bệnh trong khi đó, BHXH đang thanh toán tiền tương ứng 1 nhân viên y tế/giường bệnh”, ông Phúc nhấn mạnh.
Phía BHXH Việt Nam cũng cho rằng, tỉnh nào có tần suất khám chữa bệnh nội trú tăng cao thì tỉnh đó có tỷ lệ bội chi lớn như Đà Nẵng cao nhất cả nước 36/100, Quảng Ninh, Phú Thọ 29/100 trong khi tỷ lệ trung bình chỉ 17 – 18 bệnh nhân/100 thẻ.
Sẽ điều chỉnh lại giá một số dịch vụ
Liên quan tới giá dịch vụ y tế phiên tương đương, phía BHXH Việt Nam cho rằng, để giải quyết thực tế này, Bộ Y tế cần ban hành quy trình chuyên môn kỹ thuật hướng dẫn chẩn đoán và điều trị làm căn cứ thực hiện công tác giám định, khi đó, bác sĩ chỉ định 3 hoặc 5 xét nghiệm phải có lý giải với cơ quan BHXH đi cùng giải pháp thay đổi định mức thanh toán theo hướng khoán cho các bệnh viện. Khi đó, bệnh viện sẽ phải cân nhắc chỉ định cần thiết, giảm được chi phí.
Trong khi đó, ông Phan Văn Toàn, Phó vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) cho rằng, chỉ một số giá dịch vụ là bất hợp lý và Bộ Y tế đang phối hợp với BHXH, để ngay trong quý III/2017 sửa đổi Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT – BYT – BTC về giá dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Tuy nhiên, ông Toàn tỏ ra không đồng tình với kết quả giám định BHYT trực tuyến.
Theo ông Toàn, tại Đồng Nai, quý I/2017, hệ thống từ chối thanh toán 209 tỷ đồng trên tổng số đề nghị thanh toán 460 tỷ, chiếm 45% số đề nghị thanh toán, nhưng qua kiểm tra, giám định thực tế cho kết quả số hồ sơ bệnh án xuất toán chỉ tương đương 23 tỷ đồng, bằng 5% số tiền đề nghị xuất toán.
“Chúng tôi có hồ sơ cụ thể, 20 người khám trên 50 lần từ ngày 1/1 – 28/6/2017, thì 20 người này đều chạy thận nhân tạo, cơ sở chuyển dữ liệu, mỗi lần chuyển dữ liệu lên thì máy vẫn tính một lần khám và bị coi là khám chữa bệnh nhiều lần. Đây không phải lạm dụng”, ông Toàn nói.
Để quá trình này được minh bạch, ông Toàn cũng đề xuất quan điểm của Bộ Y tế là, phía cơ quan BHXH công khai thông báo cụ thể những sai phạm để sở y tế và cơ sở khám chữa bệnh chấn chỉnh điều chỉnh lạm dụng.
“Chúng tôi có kiểm tra 1 cơ sở khám chữa bệnh và có hẳn công văn đề nghị cơ quan BHXH cung cấp số liệu cụ thể, vì cơ quan BHXH chỉ cung cấp số liệu là số tiền xuất toán, nhưng không có nội dung chi tiết.
Như vậy, cơ sở khám chữa bệnh không có cơ sở và không có gì để chấn chỉnh bác sỹ, khoa, phòng nếu chỉ định quá mức cần thiết”, ông Toàn nói.
Bác lại quan điểm của ông Toàn, ông Sơn cho biết: “Mỗi bệnh viện, nhà quản lý, giám đốc sở, nhân viên y tế, cơ quan BHXH đều được cấp tài khoản. Như vậy, chính những người làm công tác khám chữa bệnh cũng biết rõ có trục lợi hay không, có chi phí bất thường hay không”.
