Giám định tập trung tại 15 tỉnh, thành phốThực hiện đề án, BHXH Việt Nam đã phối hợp với Bộ Y tế hướng dẫn, tổ chức triển khai thực hiện giám định tập trung tại 15 tỉnh, thành phố gồm: Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh, Cần Thơ, Bình Dương, Đà Nẵng, Đắk Lắk, Hải Dương, Lâm Đồng, Nghệ An, Phú Thọ, Quảng Ninh, Thái Bình, Thái Nguyên, Thanh Hóa, Thừa Thiên Huế và Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam.

BHXH Việt Nam đã xây dựng mô hình tổ chức công tác giám định tập trung theo tỷ lệ và hướng dẫn các địa phương tham gia Đề án thực hiện. Theo đó, BHXH các tỉnh, thành phố tổ chức hoạt động giám định tập trung theo các nội dung: Giám định dữ liệu tổng hợp và giám định tại cơ sở khám chữa bệnh. Các địa phương tham gia thí điểm đã chọn mẫu hồ sơ giám định theo tỷ lệ đúng hướng dẫn của đề án, đảm bảo tính ngẫu nhiên, khách quan.

Qua quá trình thí điểm, kết quả giám định đã chỉ ra nhiều sai sót như: trùng đợt điều trị, ghi sai số thẻ BHYT, thanh toán sai quyền lợi BHYT, tần suất khám chữa bênh, một số sai sót về thủ tục hành chính, quy chế chuyên môn, thống kê sai chi phí khám chữa bệnh BHYT,…

Nhiều ưu điểm

Theo đánh giá của Phó trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam Lê Văn Phúc, sau 1 năm triển khai phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ đã thể hiện nhiều ưu điểm nổi trội. Phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ đã giảm áp lực về thời gian, trách nhiệm đối với giám định viên; giúp cơ quan BHXH điều chỉnh những bất cập trong công tác giám định BHYT tại địa phương (về quản lý, tổ chức thực hiện công tác giám định; trình độ, năng lực, ý thức trách nhiệm của giám định viện); chất lượng, hiệu quả công tác giám định đã được nâng lên rõ rệt.

Phương giám định theo tỷ lệ bước đầu làm thay đổi nhận thức của lãnh đạo bệnh viện, nhân viên y tế về trách nhiệm quản lý và sử dụng Quỹ khám, chữa bệnh BHYT; chú trọng thực hiện đúng các quy chế chuyên môn, chế độ chính sách BHYT; hạn chế tối các sai sót về thủ tục hành chính và quy chế chuyên môn, góp phần cải thiện chất lượng hồ sơ thành toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT, nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng Quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi cho người bệnh…

Tuy nhiên, quá trình thực hiện vẫn còn những khó khăn, bất cập như: Số lượng hồ sơ giám định theo Đề án quá lớn; việc chọn hồ sơ bệnh án nội trú theo danh sách mẫu, đội ngũ giám định viên tại các địa phương hiện nay rất thiếu, đặc biệt là giám định viện có trình độ đại học y, dược, dữ liệu giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh chưa được đồng bộ, phần mềm hỗ trợ cho việc xử lý kết quả giám định chưa được hoàn thiện,…

Bảo Hiểm Bảo Việt (Theo laodong.com.vn)