Dù xuất phát từ nhu cầu chính đáng là ngăn chặn trục lợi bảo hiểm sức khỏe đang trở thành một vấn nạn tại các doanh nghiệp bảo hiểm, nhưng cuối cùng, đề xuất của Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (AVI) lên Chính phủ về việc cho phép xây dựng một cơ chế phối hợp giữa AVI với Bảo hiểm xã hội Việt Nam trong việc giám định các hồ sơ bảo hiểm y tế và bảo hiểm sức khỏe đã không được chấp thuận. Lý do là thiếu cơ sở pháp lý cho sự hợp tác này.
Khó khả thi…
Trong công văn gửi Văn phòng Chính phủ, AVI đã nêu rõ ý nghĩa của việc phối hợp giữa AVI và Bảo hiểm xã hội trong giám định các hồ sơ bảo hiểm, nhằm góp phần đảm bảo an sinh xã hội. Văn phòng Chính phủ sau đó cũng đã lấy ý kiến từ các bộ ngành có liên quan như Bộ Tài chính, Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Theo công văn phúc đáp Văn phòng Chính phủ của Bộ Tài chính, do Thứ trưởng Trần Xuân Hà ký, với quy định hiện hành về chức năng, quyền hạn của Bảo hiểm xã hội thì tổ chức này không có chức năng cung cấp dịch vụ giám định bảo hiểm y tế cho các tổ chức, cá nhân ngoài hệ thống bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Chưa kể, còn một số nội dung trong đề xuất của AVI cần phải làm rõ, như quan hệ giữa bên cung cấp dịch vụ giám định với bên nhận, khả năng đáp ứng của bảo hiểm Việt Nam, kinh nghiệm quốc tế liên quan… Do đó, theo quan điểm của Bộ Tài chính, đề xuất này cần phải nghiên cứu kỹ lưỡng hơn, để đảm bảo tính pháp lý và khả năng thực hiện, dẫu biết rằng đề xuất của AVI xuất phát từ thực tế “nóng bỏng” của trục lợi bảo hiểm, khi có xu hướng tăng nhanh về số vụ cũng như quy mô trục lợi.
Cần nói thêm rằng, trước đó, cơ quan nhà nước chịu trách nhiệm quản lý trực tiếp thị trường bảo hiểm là Cục Quản lý và giám sát bảo hiểm, Bộ Tài chính đã có quan điểm ủng hộ đề xuất hợp tác này.
Sau khi lấy ý kiến các bên liên quan, Văn phòng Chính phủ cho biết, AVI có thể trực tiếp làm việc với Bộ Y tế, để có biện pháp hỗ trợ các doanh nghiệp bảo hiểm trong việc triển khai bảo hiểm sức khỏe, vì theo quy định hiện hành, Bảo hiểm xã hội không có chức năng cung cấp dịch vụ giám định bảo hiểm y tế cho các tổ chức cá nhân ngoài hệ thống bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Trên thực tế, năm 2013, AVI cũng đã phối hợp với Bảo hiểm xã hội Việt Nam trong phòng chống trục lợi, gian lận bảo hiểm và đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế.
Gần đây, các doanh nghiệp bảo hiểm cũng tỏ rõ mong muốn được cơ quan giám định bảo hiểm y tế thuộc Bảo hiểm xã hội, với tư cách là tổ chức giám định độc lập tiến hành giám định những vụ việc có dấu hiệu trục lợi bảo hiểm.Đặc biệt là việc kết luận của giám định bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội Việt Nam có giá trị với cả cơ sở khám chữa bệnh lẫn người bệnh. Nếu có sự hợp tác thì kết luận của cơ quan này sẽ có ý nghĩa rất quan trọng đối với quyết định bồi thường của doanh nghiệp bảo hiểm, góp phần tháo gỡ những vướng mắc trong phòng chống trục lợi bảo hiểm sức khỏe mà các doanh nghiệp trong ngành đang gần như bất lực.
… dẫu trục lợi bảo hiểm ngày càng tăng
Theo AVI, theo quy định hiện hành, chỉ có cán bộ giám định của bảo hiểm y tế thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam mới có quyền xác minh, giám định kết luận về quá trình điều trị, chi phí khám chữa bệnh, loại trừ những chi phí không hợp lý do lạm dụng hoặc trục lợi bảo hiểm. Trong khi đó, với các doanh nghiệp bảo hiểm, việc xác minh để đi đến kết luận có lạm dụng hoặc trục lợi bảo hiểm hay không lại rất khó khăn, do các cơ sở khám chữa bệnh thường từ chối cung cấp hồ sơ bệnh án, với lý do phải bảo mật thông tin bệnh nhân.
Khó kiểm soát được tính đúng đắn trong hồ sơ chứng từ thanh toán cộng với sức ép phải giải quyết bồi thường trong vòng 15 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ, nên hầu hết các doanh nghiệp bảo hiểm phải chấp nhận thanh toán bồi thường, dẫu có nghi vấn về lạm dụng/trục lợi bảo hiểm.
Lãnh đạo một doanh nghiệp bảo hiểm lớn cho biết, chính vì bất lực trong phòng chống trục lợi bảo hiểm nên doanh nghiệp ông cũng như không ít doanh nghiệp khác trong ngành khá ngần ngại trong việc phát triển các sản phẩm bảo hiểm chăm sóc y tế, tai nạn, tử vong. Thậm chí, một số doanh nghiệp còn buộc phải thu hẹp phạm vi kinh doanh hoặc chấm dứt triển khai sản phẩm đó, do không kiểm soát được quy mô lạm dụng/trục lợi bảo hiểm, dẫn đến số bồi thường lớn hơn phí bảo hiểm thực thu.
Theo AVI, các sản phẩm bảo hiểm y tế do doanh nghiệp bảo hiểm cung cấp chỉ nhằm bổ sung thêm các quyền lợi của người bệnh, nằm ngoài phạm vi chi trả của chế độ bảo hiểm y tế hiện hành, nên không gây tình trạng cạnh tranh lẫn nhau. Do vậy, hai khối bảo hiểm này hoàn toàn có thể hợp tác với nhau, để thực hiện mục tiêu chung là góp phần đảm bảo an sinh xã hội.
Để hạn chế tình trạng trục lợi bảo hiểm, thiết nghĩ, ngoài giải pháp phối hợp với Bảo hiểm xã hội Việt Nam trong giám định hồ sơ mà AVI đề xuất, thì cần triển khai đồng bộ nhiều giải pháp. Trong đó, cần hoàn thiện hệ thống pháp luật liên quan theo hướng tăng nặng chế tài xử lý vi phạm trục lợi, đặc biệt cần tăng cường hệ thống kiểm soát rủi ro từ chính nội bộ doanh nghiệp bảo hiểm.
