Thông tuyến trong khám chữa bệnh, quá ít quy chuẩn điều trị, thanh toán theo phí dịch vụ, đi kèm với hệ thống giám sát mỏng là những kẽ hở khiến cho các cơ sở y tế dễ dàng trục lợi tiền bảo hiểm.
Bất thường
Tháng 6/2016, Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam đã chính thức đưa hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế (BHYT) vào hoạt động. Đến nay, hệ thống này đã vận hành trên toàn quốc, kết nối và liên thông cơ sở dữ liệu với 12.218 cơ sở y tế, từ trạm y tế xã trở lên (chiếm trên 97%).
Mặc dù tại Hội nghị trực tuyến triển khai công tác y tế năm 2017, trong phát biểu chỉ đạo, Thủ tướng Chính phủ Nguyễn Xuân Phúc đã khẳng định, cơ sở y tế nào không gửi cơ sở dữ liệu liên thông là có vấn đề.
Tuy nhiên, trên thực tế, nhiều cơ sở y tế không thực hiện nghiệp vụ này. Đơn cử, Bệnh viện K có 3 cơ sở y tế, nhưng trong quý I/2017, chỉ có cơ sở K3 ở Tân Triều gửi 22.000/25.000 hồ sơ tới cơ quan BHXH, trong khi, 2 đơn vị còn lại dường như không gửi hồ sơ nào. Hiện, bệnh viện này mới gửi hơn 1/2 hồ sơ phát sinh thực tế trong quý I/2017 tới cơ quan BHXH, số tiền chưa đề nghị thanh toán là 108 tỷ đồng trong tổng số 265 tỷ đồng phát sinh trong quý I.
“Thực tế, không chỉ bệnh viện K, mà rất nhiều bệnh viện khác có tình trạng tương tự và hầu hết là những bệnh viện trung ương đóng trên địa bàn Hà Nội”, ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc khẳng định.
Chỉ định những xét nghiệm không cần thiết và tăng ngày điều trị nội trú là chiêu mà nhiều cơ sở y tế dùng để trục lợi tiền bảo hiểm. Một ví dụ được ông Đức đưa ra là phẫu thuật phaco (phương pháp điều trị đục thủy tinh thể) thông thường chỉ sau 4 tiếng, bệnh nhân có thể ra về, nhưng tính riêng 16 bệnh viện chuyên khoa mắt lại có sự chênh lệch khác nhau.
“Cùng bệnh lý này, tại Bệnh viện Mắt Trung ương, số ngày bệnh nhân phải ở lại điều trị nội trú, khu vực không có dịch vụ là 4,1 ngày, còn khu vực khám chữa bệnh theo yêu cầu chỉ có 1 ngày; tại Bệnh viện Mắt Thái Bình là 3,8 ngày; Bệnh viện Mắt Thanh Hóa là 6,3 ngày… Đặc biệt, số tiền chi bình quân tại Bệnh viện Mắt Trung ương lên gần 8 triệu đồng đối với điều trị nội trú theo BHYT, nhưng nếu chi điều trị theo yêu cầu chỉ là 6,7 triệu đồng. Chúng tôi đã thu hồi khoảng 1 tỷ đồng tiền chỉ định sai từ các Bệnh viện Mắt Trung ương, Hà Nội, Thanh Hóa, song đó mới là những bệnh viện chuyên khoa, nếu mở rộng kiểm tra ở những bệnh viên đa khoa điều trị riêng một bệnh lý về mắt thì số tiền chi sai có thể còn lớn hơn nhiều”, ông Đức nói.
Thống kê từ BHXH Việt Nam cho thấy, số bệnh nhân điều trị nội trú có dấu hiệu tăng vọt, đặc biệt các tỉnh phía Bắc như Thanh Hóa, Nghệ An. Nếu trước đó, cứ 100 bệnh nhân khám chữa bệnh, chỉ 10-12 bệnh nhân được điều trị nội trú, thì hiện cứ 100 bệnh nhân khám, có 20-22 bệnh nhân điều trị nội trú.
Một vấn đề bức xúc nữa là, lợi dụng việc Bộ Y tế cho phép các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân được thông tuyến, nhiều bệnh viên tư nhân, nhất là ở Nghệ An, thu hút bệnh nhân bằng cách trả tiền cho người bệnh, thuê chở bệnh nhân từ nơi khác về bệnh viện của mình.
“Năm 2016, riêng Bảo hiểm Xã hội huyện Nghi Xuân (tỉnh Hà Tĩnh) đã phải chi trả gần 60 tỷ đồng do các bệnh nhân sang các bệnh viện tư nhân đóng tại Nghệ An điều trị”, ông Lê Văn Phúc, Phó trưởng ban thực hiện chính sách BHYT (Trung tâm Giám định BHYT) cho biết.
Khó ngăn chặn
Biết rõ chiêu trò của các bệnh viện, nhưng cơ quan BHXH vẫn khó ngăn chặn.
Khó khăn lớn nhất cho các giám định viên của BHXH là không có căn cứ hay quy chuẩn để đối chiếu xem bác sỹ chỉ định có đúng quy trình, quy chuẩn không, bởi trong số 18.000 dịch vụ kỹ thuật của ngành y tế thì đến nay, mới có hơn 3.000 dịch vụ có quy chuẩn.
“Chúng tôi theo dõi thấy rằng, cho đến nay, trong lĩnh vực BHYT chưa có lần nào chúng tôi nhận được việc xử phạt cho hành vi vi phạm liên quan tới BHYT. Đặc biệt, trong khám chữa bệnh, chúng tôi đã có những lần kiến nghị với Bộ Y tế khi có kết quả kiểm tra những bệnh viện vi phạm, nhưng không nhận được phản hồi từ cơ quan quản lý nhà nước và từ cơ quan có thẩm quyền xử phạt”, ông Dương Tuấn Đức nói.
Bên cạnh đó, trong số 3.000 cán bộ giám định y tế của BHXH, chỉ có khoảng 600 bác sĩ, mà số bác sĩ này không phải ai cũng đủ trình độ như các bác sĩ luôn thực hiện chuyên môn.
Ông Phạm Lương Sơn, Phó tổng giám đốc BHXH Việt Nam cho biết, một biện pháp mà các nước khác đã làm rất tốt là quy định chỉ trả một mức tiền tương ứng với một loại dịch vụ kỹ thuật. Điều này sẽ khiến các cơ sở y tế phải thực hiện các biện pháp tiết kiệm tối đa, tính toán hợp lý trong điều trị cho bệnh nhân, loại bỏ chi phí không cần thiết.
Bởi vậy, trước mắt để giải quyết tình trạng này, trong dự toán kinh phí khám chữa bệnh năm 2017, BHXH Việt Nam sẽ tăng quyền chủ động cho các địa phương, bao gồm chủ động từ phía Sở Y tế, BHXH tỉnh và chủ động từ chính các cơ sở khám chữa bệnh.
Theo đó, các đơn vị trên sẽ được phép chủ động nhận nguồn kinh phí từ số thu của mình tương ứng với nhu cầu chi, bên cạnh khoản kinh phí được cấp từ BHXH Việt Nam với yêu cầu chủ động điều tiết sử dụng, chi tiết kiệm, chủ động chịu trách nhiệm khi số tiền vượt quỹ.
Trong 4 tháng đầu năm 2017, có trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với trên 17.000 tỷ đồng. Hệ thống tự động phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng.
