Không chỉ gặp khó trong khai thác kinh doanh, các doanh nghiệp bảo hiểm đang phải đối mặt với tình trạng gian lận bảo hiểm sức khỏe gia tăng nhanh ở nhiều địa phương.
Gian lận có hệ thống tăng nhanh
Bên cạnh cảnh báo từ cơ quan bảo hiểm xã hội tại 2 thành phố lớn là Hà Nội và TP.HCM về tình trạng làm giả hồ sơ y tế nhằm trục lợi bảo hiểm sức khỏe, theo báo cáo của các doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ, thời gian qua, tình trạng gian lận bảo hiểm gia tăng mạnh tại một số khu vực ở miền Bắc và miền Trung dưới hình thức phổ biến là nâng tỷ lệ thương tật, dùng hóa đơn khám chữa bệnh giả, làm “khống” y lệnh khám chữa bệnh hoặc làm sai lệch hồ sơ điều trị để kéo dài thời gian nằm viện, hưởng mức bồi thường cao hơn nhiều so với quyền lợi theo hợp đồng… Đáng chú ý, hầu hết trường hợp vi phạm đều có sự tham gia của nhân viên y tế địa phương.
Trao đổi với Báo Đầu tư Chứng khoán, đại diện một doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ đang gặp vấn đề về trục lợi, gian lận bảo hiểm cho biết, trong năm 2022, doanh nghiệp này nhận được nhiều hồ sơ yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm liên quan đến nằm viện điều trị nội trú của nhiều khách hàng tại Nghệ An. Trong đó, đa số trường hợp khách hàng kê khai và cung cấp chứng từ y tế của một bệnh viện nằm trên địa bàn tỉnh, bao gồm giấy ra viện, tóm tắt hồ sơ bệnh án, giấy chứng nhận phẫu thuật, bảng kê chi phí điều trị nội trú, hóa đơn giá trị gia tăng… Tuy nhiên, qua xác minh, doanh nghiệp bảo hiểm được bệnh viện trả lời rằng, các chứng từ y tế mà doanh nghiệp nhận được không phải do bệnh viện phát hành, cũng không có thông tin điều trị của các bệnh nhân này.
Tương tự, tại Phú Thọ, qua rà soát, đánh giá các chứng từ y tế, thông tin có trong hồ sơ yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm của những khách hàng đang cư trú tại đây, doanh nghiệp bảo hiểm trên cũng nhận thấy có sự gia tăng bất thường về số lượng yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Thanh Sơn.
Cụ thể, tổng số hồ sơ yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm liên quan đến nằm viện nội trú tại trung tâm y tế này là 542 trường hợp, trong đó năm 2021 là 82 trường hợp, năm 2022 là 358 trường hợp và các tháng đầu năm 2023 là 102 trường hợp. Trong đó, hầu hết trường hợp có số ngày nằm viện điều trị kéo dài (đa số là trên 7 ngày), mật độ thăm khám, nằm viện điều trị diễn ra với tần suất cao và liên tục một cách bất thường, thậm chí có trường hợp nằm viện điều trị hơn 11 lần trong chưa đến 2 năm, số ngày nằm viện của mỗi lần lên đến 10 ngày.
Chỉ riêng huyện Thanh Sơn, tỉnh Phú Thọ, từ năm 2021 tới nay, có 542 trường hợp hồ sơ yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm liên quan đến nằm viện nội trú có dấu hiệu lạm dụng bảo hiểm y tế.
Theo ghi nhận trong hồ sơ y tế, hầu hết trường hợp nêu trên có sử dụng bảo hiểm y tế, nên doanh nghiệp bảo hiểm nghi vấn có dấu hiệu lạm dụng bảo hiểm y tế. Bệnh lý chẩn đoán và điều trị tập trung vào các bệnh lý: Viêm phổi do tác nhân không xác định; nhiễm khuẩn đường tiết niệu, không đặc hiệu vị trí; ngộ độc do ăn phải chất có độc tính khác; đau dây thần kinh sau zona, bị cắn hoặc đốt bởi sâu bọ không có nọc độc và các côn trùng có đốt khác không nọc độc; dị ứng chưa xác định; thủy đậu; tổn thương hệ thần kinh khác do zoster; viêm miệng (loét), rối loạn tiêu hóa… Đáng chú ý, có 141 trường hợp được chẩn đoán là viêm phổi.
Hay tại Thái Nguyên, từ đầu năm 2022 đến nay, một hãng bảo hiểm khác liên tục nhận được các hồ sơ yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm cho thương tật bỏng do tai nạn. Trong đó, thông tin về tai nạn được ghi nhận trong quá trình chẩn đoán bệnh lý và diễn biến lâm sàng có đặc điểm chung là bệnh nhân bị nước sôi đổ vào đùi, cẳng và bàn chân, dẫn đến đau rát nên vào viện điều trị.
Một số trường hợp căn cứ vào hình ảnh chụp tình trạng tổn thương bỏng của người được bảo hiểm trong thời gian nằm viện và chi tiết điều trị trong chứng từ y tế, theo nhận định của bộ phận giải quyết quyền lợi bảo hiểm của doanh nghiệp bảo hiểm này, mức độ tổn thương bỏng và diện tích da cơ thể bị bỏng thấp hơn so với chẩn đoán trên giấy ra viện.
Ngoài ra, qua tìm hiểu và xác minh, doanh nghiệp cũng nhận được thông tin một vài cá nhân (chưa xác định được nhân thân) liên hệ và yêu cầu bác sỹ ghi chẩn đoán tăng mức độ tổn thương bỏng cao hơn so với thực tế và/hoặc ghi nhận phù hợp với quy định về thương tật được nêu trong quy tắc và điều khoản hợp đồng bảo hiểm để khách hàng có thể nhận được quyền lợi bảo hiểm, gây quan ngại cho doanh nghiệp về tính chính xác, tính phù hợp của các chẩn đoán trong hồ sơ y tế.
Nhà bảo hiểm mong được hỗ trợ nhiều hơn
Thực tế, khi nhận thấy có các dấu hiệu gian lận hồ sơ y tế khám chữa bệnh để yêu cầu chi trả bồi thường, các hãng bảo hiểm sẽ lập tức tiến hành xác minh với những hồ sơ có dấu hiệu gian lận. Tuy nhiên, do mức độ gian lận ngày càng tinh vi, một mình doanh nghiệp bảo hiểm khó có thể xử lý triệt để, nên doanh nghiệp mong muốn các cơ quan chức năng liên quan hỗ trợ trong công tác ngăn ngừa tình trạng này, cũng như hỗ trợ kiến nghị đến Bộ Y tế và các cơ quan y tế địa phương để làm rõ có hay không có tình trạng lạm dụng bảo hiểm y tế với tất cả các trường hợp điều trị tại một số cơ sở y tế có dấu hiệu gian lận hồ sơ trong thời gian qua, từ đó có các biện pháp xử lý với các cá nhân, tổ chức có hành vi phạm (nếu có).
Ngoài ra, các doanh nghiệp bảo hiểm cũng nhiều lần kiến nghị và mong muốn cơ quan bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội cùng hợp tác dưới hình thức cung cấp dịch vụ công có thu phí (cung cấp dịch vụ thông tin, dữ liệu dịch vụ giám định bảo hiểm…); các cơ quan chức năng có thẩm quyền nghiên cứu, xem xét, bổ sung, chi tiết hóa các hành vi trục lợi bảo hiểm trong các văn bản pháp luật liên quan để nâng cao tính răn đe; nghiên cứu thành lập tổ chức điều tra, cơ quan chuyên trách phòng chống gian lận, trục lợi bảo hiểm độc lập. Cơ quan này sẽ là đầu mối kết nối dữ liệu chung về bảo hiểm, hỗ trợ các doanh nghiệp thu thập chứng cứ, chứng minh hành vi sai phạm, đồng thời kết nối với các doanh nghiệp để chia sẻ dữ liệu, xử lý các vụ việc thông qua các biện pháp thương lượng, hòa giải và trọng tài bảo hiểm.
Song song với đó, các doanh nghiệp bảo hiểm cũng kiến nghị Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam đẩy mạnh công tác truyền thông về nghĩa vụ kê khai trung thực khi tham gia bảo hiểm và các vụ việc trục lợi, gian lận bảo hiểm đã bị điều tra xử lý để nâng cao nhận thức của khách hàng…
