Ước tính đến hết ngày 30/6/2018, số đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) là 81,59 triệu người, tỷ lệ bao phủ BHYT là 86,9%, đạt 100,2% chỉ tiêu Chính phủ giao tại Quyết định 1167/QĐ-TTg. Tổng số tiền thu BHYT là 37.891 tỷ đồng, số nợ là 3.500 tỷ đồng (giảm so với 3 tháng đầu năm là 4.496 tỷ đồng). Mức đóng bình quân năm 2018 cao hơn năm 2017 (990 nghìn đồng).
Từ quản lý và sử dụng quỹ Khám chữa bệnh BHYT
Về ký hợp đồng khám chữa bệnh (KCB) BHYT, nếu năm 2017, số cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT là 2.169 cơ sở; trong đó cơ sở y tế công lập là 1.494, cơ sở y tế tư nhân là 453 và y tế cơ quan là 222 cơ sở (chưa bao gồm trạm y tế xã), thì năm 2018, số cơ sở y tế ký hợp đồng KCB BHYT tăng lên 2.316 cơ sở, trong đó cơ sở y tế công lập là 1.549, cơ sở y tế tư nhân là 544 và y tế cơ quan là 223 cơ sở (chưa bao gồm trạm y tế xã). Kết quả cho thấy, số cơ sở KCB BHYT gia tăng nhanh trong năm 2018 (147 cơ sở KCB), trong đó, công lập là 55 cơ sở và tư nhân là 91 cơ sở.
Đặc biệt, số cơ sở KCB ký hợp đồng tăng, kết hợp với quy định KCB thông tuyến đã tăng khả năng tiếp cận dịch vụ cho người tham gia BHYT. Theo đó, tổng số lượt KCB BHYT 6 tháng đầu năm tăng (84,9 triệu lượt, trong đó có 77,3 triệu lượt khám ngoại trú và 7,6 triệu lượt điều trị nội trú), tăng 9,4% so với cùng kỳ năm 2017 (KCB ngoại trú tăng 9,4%, KCB nội trú tăng 7,2%). Tần suất KCB BHYT là 1,04 lượt/thẻ (nội trú là 0,09 lượt/thẻ, ngoại trú là 0,95 lượt/thẻ), tăng 5% so với cùng kỳ năm 2017.
Chính vì vậy, số chi KCB BHYT là 47.309 tỷ đồng, chiếm 51,91% dự toán Chính phủ giao (chưa bao gồm số chi của nhóm đối tượng do BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân quản lý), tăng 17,4% so với cùng kỳ năm 2017.
Đến nhận diện rõ khuyết điểm
Theo số liệu từ Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, tính đến tháng 6/2018, đã có 2.290 cơ sở KCB thực hiện kết nối dữ liệu KCB BHYT với cơ quan BHXH, đạt tỷ lệ 97,4%. Tỷ lệ dữ liệu gửi đúng ngày đạt 55,8%, tăng 17,8% so với năm 2017.
Tuy nhiên, theo nhận định thẳng thắn của đại diện BHXH Việt Nam, việc mã hóa danh mục dùng chung còn chậm, trong đó nhiều tỉnh triển khai chậm như: Thừa Thiên Huế (8,24%), Bình Định (6,89%), Nam Định (6,39%), Hà Tĩnh (5,95%), Quãng Ngãi (5,9%), Hải Dương (5,75%), TP. HCM (5,5%).
Việc mã hóa danh mục dùng chung chậm, gửi dữ liệu không đầy đủ, không kịp thời gây khó khăn trong công tác giám định BHYT thông qua Hệ thống giám định, dẫn đến tình trạng chỉ định trùng lặp khi người tham gia BHYT đi KCB tại nhiều cơ sở KCB khác nhau, đi KCB nhiều lần trong ngày, trong tháng tại nhiều cơ sở KCB khác nhau…
Thay đổi để phù hợp
Ngày 30/5/2018, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 15/2018/TT-BYT thay thế Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế – Bộ Tài chính quy định giá dịch vụ thống nhất giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc. Trong đó, điều chỉnh 6 loại giá khám bệnh, giảm trung bình 17% so với mức giá có bao gồm chi phí tiền lương tại Thông tư 37.
Tuy nhiên, theo BHXH Việt Nam, Thông tư số 15 vẫn còn nhiều bất cập. Cụ thể, về định mức kinh tế kỹ thuật, làm căn cứ để xác định giá dịch vụ y tế. Định mức kinh tế kỹ thuật chưa được khảo sát đầy đủ tại các cơ sở khám chữa bệnh; không dựa trên quy trình chuyên môn kỹ thuật; nhiều giá dịch vụ y tế được xây dựng cao, không phù hợp với khả năng cung cấp dịch vụ y tế của hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh đã dẫn đến tình trạng tại nhiều bệnh viện, chi phí vật tư y tế kết cấu trong giá dịch vụ y tế lớn hơn nhiều lần so với thực tế sử dụng (găng tay, kim châm cứu, parafil, xà phòng rửa tay, dung dịch sát khuẩn…).
Đơn giá các vật tư có trong định mức kinh tế kỹ thuật lấy giá khảo sát từ các bệnh viện tuyến trung ương hoặc của 2 – 5 cơ sở KCB, nhưng có giá chênh lệch lớn hoặc không có nguồn tham khảo… để tính giá trung bình, làm căn cứ xây dựng giá ngày giường trong toàn quốc.
Măt khác, tại Thông tư số 15 quy định: “Định mức kinh tế kỹ thuật là cơ sở để xây dựng giá dịch vụ khám chữa bệnh, không sử dụng làm căn cứ để thanh toán đối với từng dịch vụ khám chữa bệnh cụ thể”. Tuy nhiên, theo đại diện BHXH Việt Nam, quy định này là không phù hợp vì giá dịch vụ được xác định trên cơ sở định mức. Nếu thực hiện định mức không đúng, không đảm bảo thì mức giá dịch vụ thanh toán cũng sẽ không đúng theo quy định; đồng thời không đảm bảo nguyên tắc tài chính trong thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, bởi nếu không sử dụng mà thực hiện thanh toán thì đó là thanh toán khống; không gắn được trách nhiệm chuyên môn của các cơ sở KCB; không đảm bảo công bằng và chưa tạo động lực thúc đẩy các cơ sở KCB nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh.
Bên cạnh đó, về thanh toán chi phí giường điều trị nội trú theo định mức nhân lực thực tế. Thời gian qua, tình trạng kê thêm giường bệnh nội trú diễn ra tại hầu hết các cơ sở KCB, nhiều cơ sở y tế không đảm bảo được các điều kiện về cơ sở vật chất, nhân lực y tế vẫn kê thêm quá nhiều giường bệnh để tăng cường đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú, không đảm bảo chất lượng điều trị người bệnh.
Chính vì vậy, theo BHXH Việt Nam, việc này đã làm gia tăng nhanh chi phí giường bệnh (năm 2017 chi gần 18 nghìn tỷ đồng). Tại nhiều cơ sở KCB, chi phí tiền giường chiếm đến 40 – 50% tổng chi phí điều trị. Sự mất cân đối trong thanh toán chi phí ngày giường đã ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh; đồng thời đã xảy ra tình trạng lạm dụng quỹ BHYT thông qua việc kê thêm nhiều giường bệnh để đưa nhiều bệnh nhân vào điều trị nội trú khi chưa cần thiết.
Vì vậy, để khắc phục tình trạng này, cần phải xác định mức giá theo định mức nhân lực thực tế. Tuy nhiên, tại Thông tư số 15 vẫn đưa ra một phương thức tính toán không phù hợp, đó là: Căn cứ theo giường điều trị thực kê của cơ sở năm 2015, mỗi năm cho phép tăng hợp lý là 10%.
Trường hợp nếu vượt quá 30% số giường bệnh thực kê (sau khi tăng 10% hàng năm) mới tính là vượt định mức và tỷ lệ thanh toán chỉ giảm từ 3 – 5% so với mức giá quy định. Quy định này đã không giải quyết căn cơ được tình trạng gia tăng chi phí điều trị nội trú bất hợp lý do không có các ràng buộc về nhân lực, chất lượng giường bệnh và tỷ lệ giảm giá khi vượt định mức giường bệnh không lớn.
