Ứng dụng công nghệ thông tin trong thanh toán bảo hiểm y tế – Bài 1

Tuy nhiên, công tác giám định bảo hiểm y tế và hệ thống công nghệ thông tin chưa hoàn thiện, nên dữ liệu chưa được liên thông đầy đủ, thường xuyên để cảnh báo, kiểm soát tình hình người bệnh khám chữa bệnh.

Bộ Y tế cho biết, hiện nay dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa cơ sở khám chữa bệnh đã kết nối với hệ thông tin giám định của cơ quan bảo hiểm xã hội để tạo thuận lợi trong việc thanh toán và giám định bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, việc ứng dụng công nghệ thông tin vào hoạt động này còn gặp nhiều khó khăn, bất cập nên chưa phát huy được hiệu quả.

Còn gần 43% cơ sở khám chữa bệnh chưa chuyển dữ liệu điện tử

Theo số liệu thống kê tại Cổng dữ liệu y tế của Bộ Y tế, đến tháng 2/2017, đã có 7.758/13.568 cơ sở khám chữa bệnh, chiếm 57,2% đã chuyển dữ liệu lên Cổng dữ liệu y tế (Bộ Y tế). Trong đó có 6.905 cơ sở khám chữa bệnh (chiếm 50,89%) triển khai phần mềm VNPT-HIS; 853 cơ sở khám chữa bệnh (chiếm 6,29%) triển khai phần mềm khám chữa bệnh khác. Vẫn còn 5.810 cơ sở khám chữa bệnh (chiếm 42,82%) chưa thực hiện chuyển dữ liệu khám chữa bệnh lên Cổng dữ liệu y tế của Bộ Y tế.

Theo số liệu thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, đến tháng 2/2017, tỷ lệ kết nối liên thông dữ liệu trên toàn quốc đạt 94% (các cơ sở khám chữa bệnh chưa kết nối liên thông dữ liệu chủ yếu do chưa có lưới điện hoặc chưa được phủ sóng internet); trong đó có một số tỉnh đạt thấp như: Thanh Hóa (69%), Bắc Ninh (81%), Hải Phòng (80%).

Đặc biệt, tỷ lệ các cơ sở khám chữa bệnh gửi hồ sơ đúng ngày trên toàn quốc trung bình đạt 41%. Trong đó, một số tỉnh có số lượng hồ sơ gửi đúng ngày thấp như: Hải Phòng (25%), Thừa Thiên Huế (24%), Hồ Chí Minh (20%), Quảng Ngãi (21%), Bình Định (20%), Bình Dương (22%), Khánh Hòa (21%)… Các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế tại Hà Nội đạt 8%, các bệnh viện trực thuộc Bộ tại Thành phố Hồ Chí Minh đạt 4%.

Số liệu thống kê cũng nêu rõ: Quý IV/2016, số hồ sơ bị từ chối toàn bộ do chưa chuẩn hóa danh mục dùng chung trung bình của cả nước chiếm tỷ lệ 23%, số lượng hồ sơ bị từ chối một phần chiếm tỷ lệ cao (47%). Tuy nhiên đến nay, tỷ lệ này có xu hướng giảm trên cả nước. Đến tháng 1/2017, tỷ lệ hồ sơ bị từ chối toàn bộ chỉ còn 13%, tỷ lệ hồ sơ bị từ chối một phần còn 39%.

Nhiều khó khăn, vướng mắc
Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế) cho biết, việc chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan quản lý và cơ quan bảo hiểm xã hội còn gặp nhiều khó khăn, vướng mắc.

Cụ thể, hệ thống dữ liệu danh mục dùng chung của ngành y tế chưa đầy đủ, chưa hoàn thiện do các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế thường xuyên bổ sung, thay đổi, dẫn đến khó khăn cho các đơn vị trong triển khai thực hiện thống nhất đồng bộ trong toàn quốc. Các văn bản hướng dẫn về thuê dịch vụ công nghệ thông tin theo quy định của Chính phủ chưa đầy đủ và hoàn thiện.

Đặc biệt, một số văn bản hướng dẫn do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành chưa thống nhất với Bộ Y tế, chưa phù hợp với thực tiễn. Do đó, khi triển khai áp dụng gây lúng túng, khó khăn cho các cơ sở y tế. Ví dụ như yêu cầu các cơ sở y tế gửi dữ liệu khám chữa bệnh trong ngày đối với bệnh nhân kết thúc điều trị là chưa phù hợp với quy chế chuyên môn bệnh viện, chưa phù hợp với thực tiễn, gây khó khăn trong tổ chức thực hiện.

Ngoài ra, tại các đơn vị y tế, máy tính được mua sắm ở nhiều thời điểm khác nhau nên hiện tại vừa yếu về cấu hình, vừa thiếu về số lượng. Hệ thống mạng LAN trong cơ sở y tế chưa hoàn thiện, tốc độ đường truyền internet còn chậm, không ổn định, chưa có thiết bị để chia dải mạng LAN.

Phần mềm quản lý khám, chữa bệnh (HIS) đang sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh do nhiều doanh nghiệp công nghệ thông tin cung cấp, nhiều phần mềm không được chỉnh sửa, cập nhật kịp thời để phù hợp với yêu cầu trích xuất dữ liệu quy định.

Đồng thời, kết quả xét nghiệm chưa kết nối được vào phần mềm do thiếu đồng bộ của các máy xét nghiệm và thiết bị sinh ảnh. Phim ảnh y tế chưa đưa vào hệ thống chung vì đòi hỏi dung lượng lưu trữ quá lớn, tốn kém chi phí đầu tư ban đầu…

Bên cạnh đó, các cán bộ y tế chủ yếu được đào tạo về chuyên môn y khoa nhưng ít được đào tạo về công nghệ thông tin. Đặc biệt ở tuyến y tế cơ sở, nguồn nhân lực công nghệ thông tin vừa yếu về chuyên môn thực hành công nghệ thông tin và thiếu về số lượng, chưa đáp ứng trước yêu cầu triển khai theo chỉ đạo của Chính phủ và Bộ Y tế.

Vụ Bảo hiểm y tế cũng cho biết, cá biệt có cơ sở y tế chưa cập nhật kịp thời danh mục dùng chung trên hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế dẫn đến sai các mã khi vào hệ thống. Một số cơ sở y tế còn cập nhật vật tư y tế trong dịch vụ kỹ thuật cao theo định mức thanh toán, không theo giá mua thực tế.

Nhiều cơ sở y tế chưa cập nhật danh mục dùng chung đã thống nhất với cơ quan bảo hiểm xã hội vào phần mềm thanh toán viện phí của bệnh viện hoặc cập nhật sai mã nhóm dịch vụ dẫn đến tỷ lệ từ chối giám định tự động còn cao. Nhiều cơ sở y tế chuyển dữ liệu muộn hơn quy định, thậm chí có nơi một tháng chuyển 1 lần (Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện Răng Hàm mặt Trung ương…)

Về phía cơ quan bảo hiểm xã hội, khi tiếp nhận dữ liệu, đối với những file XML đã được tiếp nhận trên Cổng thông tin giám định nhưng sau một thời gian lại báo lỗi mà không phản hồi cụ thể sai lệch ở đâu, nguyên nhân sai dẫn đến không giám định được khiến cơ sở y tế phải mất rất nhiều thời gian rà soát lại.

Nhiều trường hợp thẻ bảo hiểm y tế (hộ nghèo, vùng sâu, vùng xa,…) không kiểm tra tự động qua hệ thống service được vì thời hạn thẻ không có quy tắc, mạng 3G do bảo hiểm xã hội cung cấp không hoạt động được. Do đó, các cơ sở y tế phải kiểm tra thông tin hiệu lực thẻ thủ công, mất rất nhiều thời gian, công sức…