Đơn bảo hiểm sức khỏe Bảo Việt An Gia

Sản phẩm bảo hiểm bảo việt an gia là một trong những sản phẩm bảo hiểm được sử dụng phổ biến nhất hiện nay. Bởi vì đây là sản phẩm bảo hiểm dùng để chi trả cho những rủi ro về sức khỏe (đau ốm, tai nạn,…) trong quá trình sinh hoạt, lao động, học tập… Bảo hiểm này là hết sức quan trọng và cần thiết đối với mỗi cá nhân, gia đình. Bởi vì đôi khi những rủi ro về y tế sẽ làm tiêu tốn một khoản không nhỏ chi phí, tài chính của khách hàng. Và việc mua bảo hiểm sẽ giúp khách hàng có được điều kiện tốt nhất để tiếp cận với những dịch vụ y tế tốt nhất mà không cần phải quá lo lắng tới vấn đề kinh tế, tài chính của gia đình.

Hơn nữa, việc sử dụng bảo hiểm y tế ngày nay thường được chi trả với số tiền hạn chế và hạn chế đối với một số loại thuốc nhất định, đặc biệt là những loại thuốc tốt. Trẻ em dưới 6 tuổi cũng được sự hỗ trợ bhyt từ nhà nước tuy nhiên đôi khi điều này chưa thỏa mãn mong muốn của các bậc cha mẹ do nó chưa đáp ứng được kỳ vọng của họ. Chính vì lẽ đó mà nhiều gia đình đã và đang sử dụng sản phẩm bảo hiểm sức khỏe của Bảo Việt. Và họ luôn cảm thấy hài lòng về chất lượng dịch vụ, chất lượng sản phẩm cũng như yên tâm trong việc chữa trị, phục hồi sức khỏe.

Với mức chi phí vừa phải thì đây là điều kiện thuận lợi để nhiều gia đình tham gia bảo hiểm cho các thành viên. Bằng việc tiết kiệm chỉ bằng cốc trà đá cho mỗi ngày và họ cũng đã có thể tham gia mua bảo hiểm cho chính mình. Vì thế ngày nay nhiều người luôn dành khoản tiền nhỏ để mua bảo hiểm, phục vụ cho nhu cầu lớn, chính đáng của gia đình.

Để làm bảo hiểm bảo việt an gia thì khách hàng cần kê khai đầy đủ thông tin theo mẫu giấy yêu cầu bảo hiểm như sau:

GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM

BẢO VIỆT AN GIA

(Giấy yêu cầu bảo hiểm là một phần không tách rời của Hợp đồng bảo hiểm)

Trách nhiệm của Người tham gia bảo hiểm:

– Đọc kỹ ghi chú dưới đây trước khi điền vào Giấy Yêu cầu Bảo hiểm (YCBH).

– Phải khai báo cho Công ty bảo hiểm toàn bộ những thông tin bạn biết liên quan đến quyết định chấp nhận hay không chấp nhận bảo hiểm của Công ty bảo hiểm. Thông tin trên Giấy YCBH phải do Người yêu cầu bảo hiểm/NĐBH kê khai và ký xác nhận.

– Khai báo các thông tin trên trước khi mở rộng, thay đổi hay tái lập một Hợp đồng bảo hiểm.

– Trường hợp không thực hiện đầy đủ trách nhiệm khai báo mọi thông tin, Công ty bảo hiểm có toàn quyền giảm trách nhiệm một phần hoặc toàn bộ đối với khiếu nại Hợp đồng này. Nếu việc không khai báo nhằm mục đích trục lợi bảo hiểm, Công ty bảo hiểm có quyền hủy/vô hiệu hóa hợp đồng bảo hiểm ngay từ ngày bắt đầu có hiệu lực.

1. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI YÊU CẦU BẢO HIỂM
Họ và tên:	………………………………………….	Ngày tháng năm sinh:	…………/…………/…………………..
Số CMND (hoặc hộ chiếu):	………………………………………….	Điện thoại: Email:	…………………………………………. ………………………………………….
Địa chỉ thường trú:	………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Địa chỉ nhận thư:	………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM
Họ và tên	………………………………………….	Ngày tháng năm sinh:	………../…………/……………………
Quan hệ với người YCBH	………………………………………….	Số CMND (hộ chiếu): Số CMND của trẻ em = “Số CMND của bố/mẹ”.”con thứ mấy” Số Giấy Khai sinh :	………………………………………….
Nghề nghiệp	………………………………………….
Giới tính	Nam/Nữ
Địa chỉ thường trú	………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. LỰA CHỌN ĐIỀU KIỆN BẢO HIỂM (TÍCH VÀO QUYỀN LỢI LỰA CHỌN)
ĐIỀU KHOẢN CHÍNH – ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ DO ỐM BỆNH, TAI NẠN (lựa chọn 1 chương trình)
Chương trìnhĐồng o	Chương trình Bạc o	Chương trình Vàng o	Chương trình Bạch kim o	Chương trình Kim cương o
ĐIỀU KHOẢN BỔ SUNG (lựa chọn 1 hoặc nhiều điều khoản bổ sung cùng chương trình với điều khoản chính)
Điều trị ngoại trú do ốm bệnh /tai nạn o Số tiền bảo hiềm: …………………………………	Bảo hiểm Tai nạn cá nhân o Số tiền bảo hiềm: …………………………………	Bảo hiểm Sinh mạng o Số tiền bảo hiềm: …………………………………	Bảo hiểm Nha Khoa o Số tiền bảo hiềm: …………………………………		Bảo hiểm Thai sản o Số tiền bảo hiềm: …………………………………
THỜI HẠN BẢO HIỂM	Từ ………./………../………. đến ………../…………./……….

4. THÔNG TIN VỀ TÌNH TRẠNG SỨC KHOẺ
a) Người được bảo hiểm kê khai trên đã từng phải điều trị, nằm viện hay phẫu thuật trong một bệnh viện, viện điều dưỡng, phòng khám hoặc các tổ chức y tế khác trong vòng 3 năm gần đây không?
o CÓ					o KHÔNG
b) Người được bảo hiểm có đang được theo dõi hoặc điều trị thương tật, bệnh hoặc có triệu chứng sức khỏe không ổn định hoặc cần phải điều trị bệnh viện trong vòng 12 tháng tới không?
o CÓ					o KHÔNG
c) Trong 3 năm qua, Người được bảo hiểm có mắc hay điều trị một hay nhiều triệu chứng các bệnh sau: ung thư, u các loại, huyết áp, tim mạch, loét dạ dày, viêm đa khớp mãn tính, loét ruột, viêm gan, viêm màng trong dạ con, trĩ, sỏi trong các hệ thống tiết niệu và đường mật, lao, đục nhân mắt, viêm xoang, tiểu đường, thoát vị đĩa đệm hay các bệnh khác không?
o CÓ					o KHÔNG
Nếu trả lời là “CÓ” cho bất kì câu hỏi nào từ (a) tới (c), xin cung cấp thêm chi tiết:
Ngày điều trị	Chẩn đoán				Chi tiết điều trị			Kết quả		Tên, địa chỉ bác sĩ/bệnh viện
………/……../………. ……../……../………..	…………………………………………………………… …………………………………………………………..				…………………… …………………….			……………….. ………………..		………………………………………. ……………………………………….
d) Người được bảo hiểm hiện có đang tham gia hợp đồng bảo hiểm sức khỏe trong vòng 5 năm gần đây không ?
o CÓ					o KHÔNG
Nếu CÓ, vui lòng cung cấp thông tin hợp đồng có hiệu lực gần nhất trong bảng sau:
Số Hợp đồng hoặc GCNBH		Công ty bảo hiểm		Ngày bắt đầu			Ngày hết hạn				Số tiền bảo hiểm
………………………….		……………………………………….		…………/………../………….			…………/………../………….				……………………………….
e) Người được bảo hiểm đã từng yêu cầu bồi thường bảo hiểm y tế, tại nạn con người tại Bảo Việt chưa?
o CÓ					o KHÔNG
Nếu CÓ, vui lòng cung cấp thông tin trong bảng sau:
Ngày yêu cầu bồi thường		Công ty bảo hiểm		Mô tả ngắn gọn lý do yêu cầu bồi thường							Số tiền yêu cầu bổi thường
………/……../………… ………/……../…………		………………………………………. ……………………………………….		……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………							………………………………… …………………………………
f) Người được bảo hiểm đã từng bị khước từ nhận bảo hiểm sức khỏe hoặc được chấp nhận nhưng với điều kiện áp dụng các điều khoản bổ sung đặc biệt khác chưa?
o CÓ					o KHÔNG
Nếu CÓ, vui lòng cung cấp thông tin trong bảng sau:
Công ty bảo hiểm			Bị khước từ nhận bảo hiểm			Chấp nhận bảo hiểm với điều khoản đặc biệt được áp dụng			Lý do điều chỉnh
…………………………………………………………………………………………			……………………………………………………………………………………..			……………………………………………………………………………………….			……………………………………………………………………………………

5. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI THỤ HƯỞNG BẢO HIỂM (Áp dụng trong trường hợp Người được bảo hiểm tử vong)
Họ và tên:	………………………………………….	Số CMND (hộ chiếu):	………………………………………….
Quan hệ với NĐBH:	………………………………………….	Điện thoại: Email:	…………………………………………. ………………………………………….
Địa chỉ:	……………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH NHẬN TIỀN BẢO HIỂM ( Áp dụng trong trường hợp Người được bảo hiểm chỉ định người khác nhận thay tiền bồi thường)
Họ và tên:	………………………………………….	Số CMND (hộ chiếu):	………………………………………….
Quan hệ với NĐBH:	………………………………………….	Điện thoại: Email:	…………………………………………. ………………………………………….
Địa chỉ:	……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Cam kết của Người yêu cầu bảo hiểm Tôi và tất cả những Người được bảo hiểm cam đoan rằng hiện tại chúng tôi hoàn toàn khoẻ mạnh cả về thể chất và tinh thần. Tôi cam đoan rằng tất cả những lời khai trên là đúng, nếu không Bảo hiểm Bảo Việt có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ trách nhiệm bồi thường theo Hợp đồng bảo hiểm này. Tôi đồng ý sẽ thông báo cho Bảo hiểm Bảo Việt về bất kỳ sự thay đổi và đồng ý rằng Giấy yêu cầu bảo hiểm sẽ là cơ sở của Hợp đồng giữa tôi và Bảo hiểm Bảo Việt. Tôi chấp nhận tất cả các điều khoản mà Bảo hiểm Bảo Việt quy định trong đơn bảo hiểm và sẽ nộp phí bảo hiểm đúng quy định.