Giấy yêu cầu bồi thường sức khỏe (claim form) dùng để yêu cầu bồi thường số tiền được bảo hiểm theo quyền lợi bảo hiểm mà khách hàng được hưởng theo hợp đồng, chứng nhận bảo hiểm sức khỏe mà khách hàng đã tham gia. Mẫu này có hình thức, nội dung như sau:
THÔNG TIN NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM/ INSURED’S INFORMATION
Họ và tên /Insured:…………………………………………………………………………………………………..
Ngày sinh/D.O.B: ……………Đơn vị tham gia bảo hiểm / Policy Holder …………………………..
Số GCNBH /Policy No: ………………Loại thẻ/ Type of card: ………………………………………
Hiệu lực bảo hiểm/Period of insurance: ……………………………………………………………………..
THÔNG TIN Y TẾ/ MEDICAL INFORMATION
Ngày khám/Date of consultation: ……………………………………………………………………………..
Tình trạng bệnh tật/tai nạn/Conditions of disease/accident:……………………………………………..
Nơi điêù trị / Treated at………………………………………………………………………………………………..
Hình thức điều trị/ Type of treatment
Ngoại trúo Nội trú (lưu viện qua đêm)o: Từ ngày/ From ……… Đến ngày/ To…………….
Out-patient In-patient (staying overnight in hospital)
Chi tiết chi phí điều trị/ Treatment expenses
Chi phí thực tếActual expenses
1.Tiền khám bệnh/ Consultation
…………………………………………………………………….
2.Tiền thuốc/ Medications
…………………………………………………………………….
3.Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh/ Lab, Imaging
…………………………………………………………………….
4.Tiền phòng/ Room and board
…………………………………………………………………….
5.Phẫu thuật, thủ thuật/ Procedure, Operation
…………………………………………………………………….
6.Chi phí khác/ Others
…………………………………………………………………….
Tổng cộng/ Total
…………………………………………………………………….
III. PHẦN CAM KẾT/ MEDICAL INFORMATION
Họ tên Người Yêu cầu bồi thường /Name of claimant:…………………………………………….
Quan hệ với Người được bảo hiểm/ Relation To Insured:……………………………………….
Địa chỉ liên hệ/Address:…………………………Số ĐT/Tel:……………………..
Hình thức nhận tiền bồi thường : Tiền mặt tại Bảo Việt o Chuyển khoản o
Type of payment: Cash at BAOVIET o Bank Transfer o
Tên người hưởng: ………………………………Số TK:………………………………………………..
Name of beneficiary Account No.:
Ngân hàng:………………………………….. Địa chỉ
Bank: Address:
Tôi xin cam kết rằng những thông tin trên đây là chính xác và đầy đủ, tôi cũng đồng ý rằng với Giấy Yêu cầu bồi thường này Bảo hiểm Bảo Việt và/ hoặc đại diện của họ được quyền tiếp cận với bên thứ Ba để thu thập thông tin nếu thấy cần thiết cho việc giải quyết bồi thường không giới hạn ở các bác sỹ đã và đang điều trị cho Người được bảo hiểm.
Ngày ………tháng … năm Ngày ___ tháng ____ năm __
Đại diện công ty ký tên và đóng dấu Người yêu cầu bồi thường ký
Những giấy tờ kèm theo Hồ sơ: Giấy nhập/ ra viện; Đơn thuốc; Phiếu xét nghiệm, X-quang; Phiếu mổ; Hóa đơn, biên lai: … (cái). Biên bản tai nạn (TH tai nạn) Giấy chứng tử (TH ch Giấy tờ khác: ….
I declare that all information provided on this claim form is truthful and correct. I also understand that this declaration gives permission to Bao Viet and/or their appointed representatives to approach any third party for information required to complete their assessment of this claim including, but not limited to, my current and previous Medical Practitioners.
Document including:
Discharge Bill;
Medical Prescription; Date ________________ (DD/MM/YY)
Test Laboratory; X-ray result;
Operation Report (in case of surgery);
Invoice; receipt: ….. (sheet);
Accident Report (in case of accident); ____________________________
Death Declaration (in case of insured died). Signature of claimant
Other documents:…………………………..
Đây là form mẫu có bao gồm cả tiếng Anh và tiếng Việt. Đối với người Việt Nam thì chỉ cần cung cấp thông tin bằng tiếng anh, với các nội dung như sau:
+ Thông tin của người được bảo hiểm: Bao gồm Họ và tên, ngày sinh, số giấy chứng nhận bảo hiểm, loại thẻ gì và hiệu lực của thẻ từ ngày nào đến ngày nào.
+ Tiếp theo là đến thông tin y tế bao gồm: Ngày khám, tình trạng bệnh, nơi khám, hình thức khám (ngoại trú hay nội trú). Liệt kê chi tiết số tiền khách hàng đã thanh toán với bệnh viện, tiền mua thuốc…
+ Cung cấp thông tin của người yêu cầu bồi thường (có thể trùng hoặc không trùng với người được bảo hiểm).
+ Lựa chọn hình thức nhận tiền bồi thường bảo hiểm sức khỏe bảo việt: Khách hàng có thể lựa chọn tiền mặt hoặc chuyển khoản.
+ Chữ ký và cam kết của khách hàng.
+ Khách hàng cần lưu ý là cung cấp đầy đủ kết luận của bác sỹ, hóa đơn thanh toán tiền viện phí, khám chữa bệnh, tiền thuốc cho Bảo Hiểm Bảo Việt… để được bồi thường đầy đủ nhất.
